Helsedirektoratet
v/ avd.dir. Anne Louise Valle og seniorrådgjevar Vårin Hellevik
Postboks 220 Skøyen
0213 OSLO
Nordfjordeid, 25. mars 2019
Dykkar ref.: 19/4832-3
Sakshandsamar: Hanne Skui/Vårin Hellevik
Innvendingar til Dykkar brev «Spørsmål vedrørende legemiddelbehandling uten eget samtykke med hjemmel i psykisk helsevernloven § 4-4» frå 22.03.2019
Eg takkar for triveleg telefonsamtale i dag og utdjupar her som avtalt innvendingane mine til brevet Dykkar.
Som medlem av Tvangslovutvalet har eg motteke kopi avfått vidaresendt brevet Dykkar frå utvalsleiar Bjørn Henning Østenstad. I si tid var eg medlem av Paulsrudutvalet, og eg kjenner meg medansvarleg for det som står i Paulsrudutvalet sin rapport om effekten av antipsykotiske medikament. Som utvalsmedlem og lærebokforfattar er eEg er glad for at direktoratet tek spørsmålet om tvangsbehandling og effekten av antipsykotisk medisin på stort alvor. I så måte er det prisverdig at direktoratet har innhenta fråsegn frå ekspertisen i form av notatet «Bruk av antipsykotisk medikasjon i akutte faser av schizofreni og andre alvorlige psykotiske lidelser» ved Melle, Johannessen og Johnsen dagsett 139.03.2019. Deira synspunkt har særleg vekt ettersom dei har vore med på arbeidet med dei nasjonale retningslinene på området.
Spørsmålet om effekten av antipsykotiske medikament er uhyre viktig, ikkje minst når eg ein skal lovregulere ein så omstridd praksis. Difor må ein byggje på oppdatert og etterprøvbar kunnskap og referere denne så nøkternt som råd. Diverre lukkast ikkje Melle mfl. med dette. Så langt eg kan forstå, er det så alvorlege feil i notatet deira at Helsedirektoratet truleg harstår i fare for å ha feilinformert ålmenta og gjeve inntrykk av at effekten av antipsykotiske middel er større enn den faktisk er.
Melle og medarbeidarar skriv dette:
«En annen ny metastudie viser at omtrent 10% har dårlig respons, omtrent 75% har moderat respons og 15% har rask og svært god respons (Bozatello et al, Frontiers in Psychiatry 2019). Den siste studien viser bedre behandlingsrespons hos førstegangspasienter enn hos pasienter med flere episoder. Den gjennomsnittlige (mediane) varigheten av studiene var 12 uker og bedring fortsetter også etter dette tidspunktet. Tidlig behandlingsrespons er en viktig indikator på full behandlingsrespons. I sin konklusjon oppsummerer forfatterne av denne omfattende metaanalysen det slik: «Disse studiene viser at behandlingsutfallet for pasienter med schizofreni-spekter lidelser kan bli signifikant forbedret gjennom tidlig behandling og ved forkortelse av tidsperioden fra symptomstart til adekvat, spesifikk intervensjon (her medikamentell behandling)».”
Eg har gått den aktuelle referansen nærare etter i saumane for å finne ut om dette kan vere rett. Her er det eg fann ut:
1. Den aktuelle artikkelen, som feilaktig vert omtalt som ein metaanalyse, er denne:
Bozzatello P, Bellino S, Rocca P. Predictive Factors of Treatment Resistance in First Episode of Psychosis: A Systematic Review. Frontiers in Psychiatry. 2019 Feb 26; 10: 67. doi: 10.3389/fpsyt.2019.00067.
Det går greitt fram av artikkelen at dette dreier seg om eit oversyn, ikkje ein metaanalyse. Oversynet byggjer på studiar som primært dreier seg om behandlingsresistens ved tidleg psykose. Føremålet med studiane som er oppsummerte i denne artikkelen er altså ikkje å finne ut kor god nytte desse verkestoffa har mot psykose, men kven som ikkje har nytte av dei(altså ikkje behandlingseffekt),. Artikkelen og oversynet omfattar randomiserte, kontrollerte studiar, observasjonsstudiar, langsgåande studiar, retrospektive studiar, kasus-kontroll-studiar, opne undersøkingar, kohortstudiar og oversynsartiklar. Det seier seg sjølv at det er uråd å metaanalysere så ulike studiar. Difor gjev heller ikkje forfattarane opp funn frå eigne metaanalysar, men gjer greie for dei ulike studiane dei har teke med.
Når Melle mfl. viser til denne artikkelen, er det truleg fordi forfattarane skriv dette: «Available evidence suggested that the response's trajectory to the antipsychotic treatment revealed that a small proportion of subjects are poor responders (8.2%), the majority of patients have a moderate response (76.4%), and only 15.4% can be considered rapid responders with the greatest magnitude of response».
Denne ordlyden, så står det i samandraget under overskriften Background og er altså ikkje deira eigne funn.
Det er difor under Introduction litt lenger ute i artikkelen at me finn att desse tala i ein passasje som er nesten ordrett den same. Til støtte for påstanden som er sitert i avsnittet ovanfor Her viser Bozzatello og medarbeidarar til ein til ein artikkel av Murray mfl.og medarbeidarar som eg omtalar nærare nedanfor.
2. Dette er den fulle referansen til artikkelen av Murray og medarbeidarar:
Robin Murray, Christoph U. Correll, Gavin P. Reynolds, and David Taylor. Atypical antipsychotics: recent research findings and applications to clinical practice: Proceedings of a symposium presented at the 29th Annual European College of Neuropsychopharmacology Congress, 19 September 2016, Vienna, Austria. Therapeutic Advances in Psychopharmacology. 2017 Mar; 7( 1 Suppl): 1–14. Published online 2017 Mar 1. doi: 10.1177/2045125317693200
Legg merke til at denne artikkelen er bygd på eit symposium og, ikkje er publikasjon av på originaldata. Når eg les denne artikkelen på jakt etter dei tala som vert omtalte av Melle mfl., finn eg dette avsnittet:
“Examination of the trajectory of response to antipsychotic treatment over an 8-week period (irrespective of antipsychotic choice) revealed distinct subgroups of patients based on a 50% reduction in BPRS [Levine and Leucht, 2010]. A small proportion (8.2%) of patients are poor responders who experience little or no response; moderate response is observed in the majority of people (76.4%); and rapid responders (who have the greatest magnitude of response) represent only 15.4% of the patient population.”
Som ein ser, er det ein artikkel av Levine og Leucht frå 2010 som er grunnlaget for denne påstanden.
3. Her er den fulle referansen det er snakk om:
Levine SZ, Leucht S. Elaboration on the early-onset hypothesis of antipsychotic drug action: treatment response trajectories. Biological Psychiatry. 2010 Jul 1; 68 (1): 86-92. doi: 10.1016/j.biopsych.2010.01.012.
I denne artikkelen vert to – altså berre 2to – studiar reanalysert med eit heilt anna føremål enn å vurdere kor sannsynleg det er at ein har effekt av antipsykotiske middel ved fyrstegongspsykose. Medan Murray mfl. skriv at resultata gjeld «irrespective of antipsychotic choice», så gjeld resultata i Levin & Leucht to studiar der amisulprid (Solian) vert jamført med risperidon (Risperdal) hjå 538 pasientar.
Levin & Leucht konkluderer slik: “Generally, amelioration characterizes early treatment response, such that approximately 77% are moderate responders, approximately 15% are rapid treatment responders, and approximately 8% are poor responders.” Me kjenner att tala frå teksten til Melle, Johannessen og Johnsen. Det ser altså ut til at det er tal frå desse to, gamle studiane som jamfører risperidon og amisulprid, som ligg til grunn for konklusjonen deira.
Dersom dette er rett, inneber det at det som Melle og medarbeidarar omtalar som ein «omfattende metaanalyse», dreier seg om reanalyse at to eldre studiar med i alt litt over 500 deltakarar. Til jamføring omfattar metaanalysen til Zhu, som dei også viser til, data frå 2669 pasientar frå 19 studiar.
Ovanfor har eg gjort greie for det eg har funne ut når eg har granska teksten og referansane til Melle og medarbeidarar. Med min beste vilje kan eg ikkje sjå at Melle mfl. har dekning for det dei skriv. Dersom eg har rett i kritikken min, kan ikkje brevet frå Helsedirektoratet stå uimotsagt. Difor ville eg setje pris på om Melle og medarbeidarar fekk uttale seg om synspunkta mine.
Når Melle og medarbeidarar sin omtalear av artikkelen studien til Bozzatello mfl. er etter mitt syn svært misvisande. Den vert kalla som ein «omfattende metaanalyse», og dette kan så er dette iikkje vere rett. Ved å omtale artikkelenstudien på dette visetnne måten skapar Melle, Johannessen og Johnsen eit inntrykk av at konklusjonen «omtrent 75% har moderat respons og 15% har rask og svært god respons» byggjer på funn frå mange studiar som er slegne i hop. I realiteten byggjer dei altså berre på to nokså gamle studiar, og det vert ikkje argumentert for at fagfeltet bør leggje større vekt på desse to studiane enn på store samleanalysar som viser langt meir moderate effektar i større pasientutval som er analyserte for eit anna føremål enn å dokumentere effekt.
Notatet til Melle og medarbeidarar viser til Paulsrudutvalet si utgreiing frå 2011. Her fann ein klåre, men moderate effektar av antipsykotiske medikament. Etter mitt syn står konklusjonane til Paulsrudutvalet seg, og nyare studiar har stort sett gjeve støtte for dei konklusjonane som der står.
Notatet til Melle og medarbeidarar kan gje ei overoptimistisk vurdering av effekten av medikamenta. Ettersom kritikken min råkar den studien som utgjer hovudinnhaldet i den passasjen som er sitert i brevet Dykkar, kjem etter mitt syn Helsedirektoratet i skade for å gjere det same.
Ved å sende ut eit dokument med informasjon som tyder på at 90 % av pasientane med fyrstegongspsykose har moderat eller svært god effekt av antipsykotiske medikamenta, risikerer direktoratet å villeieforlede fylkesmennene, som skal sjå til at tvungen behandling skjer innanfor dei råmene som lova set.
Dersom innvendingane mine står seg, harEtter mitt syn har direktoratet etter mitt syn eit ansvar for å rette opp feilinformasjonen - slik at dei vanskelege vurderingane som fylkesmennene skal gjere, kan byggje på korrekt informasjon.
Beste helsing
Trond F. Aarre