The selected sample recruited to this study, psychosocial treatment alone was not inferior to psychosocial treatment plus antipsychotic medication» Francey et al. 2020
Walter Keim, pensjonert høgskolelektor, tlf.
45435004
Almbergskleiva 64
6657 Rindal, 20.2.2021
Åpent brev til
Forfatterne
av "Psychiatrists’
reflections on a medication-free program for patients with
psychosis":
Rafal Ah Yeisen, Jone Bjørnestad, Inge Joa, Jan Olav
Johannessen, Stein Opjordsmoen
Det refereres til "Må kjempe for medisinfri behandling" i Tidsskrift for Norsk psykologforening der følgende påstander gjengis:
Medisinfrie tilbud bryter med anerkjente guidelines for behandling
Medisinfri behandling er ...basert på krav fra et mindretall misfornøyde brukere.
Det vi vet, er at psykofarmaka er effektivt i akutte faser av psykose, og studier viser større effekt av antipsykotika sammenliknet med andre terapiformer i denne fasen.
Evidensen for antipsykotika er ok frem til cirka ett år.
... det som ville være naturlig, er å legge til rett for bedre studier av ... psykososiale intervensjoner som kan brukes til å utvikle bedre tjenester.
Behandling der antipsykotika inngår som ett av elementene, gir lavere dødelighet.
Konklusjon: Psykososial behandling er med i retningslinjene. Nevroleptikas symptomreduksjon er liten og usikker og irrelevant i forhold til Opptrappingsplans recovery mål, som er med i retningslinjenes prinsipp for god praksis. Forskning på medisinfri behandling viser delvis mye høyere effekter enn nevroleptika og har gjort store framskritt med høy kvalitet (Xinxing et al. 2021).
Innhold
Hva dokumenterer 20 års forskning med mer enn 1100 studier om medisinfri behandling? 1
Hva sier retningslinjene om medisinfri behandling? 1
Er dokumentasjonen av effekten av nevroleptika av høy kvalitet? 2
Opp til 93% av pasientene slutter med antipsykotika 2
20 års forskning med mer enn 1100 studier om medisinfri behandling 2
Sensasjonell studieresultat 3
Reduserer antipsykotika dødsrisiko? 4
Psykiaternes kunnskapsresistens 4
Det var merkelig at foredraget "Klinisk psykiatrisk behandlinguten eller med medisiner" hadde bare retningslinjenes anbefaling av medisin med. Etter å ha lest polemikken mot medisinfri behandling var det overraskende å lese at psykososial behandling har samme kunnskapsstyrke som medisinering. Retningslinjene for psykosebehandling kapitel 8.5.1:
"Kognitiv atferdsterapi ved psykoser bør tilbys alle pasienter som plages med psykosesymptomer, i individuelle forløp med en varighet på minst 15–20 samtaler. Kognitiv atferdsterapi kan benyttes i alle behandlingsfaser." Vurderingen av kunnskapsgrunnlag er på høyeste nivå: Grad A. Nivå 1a
Mange pasienter forteller om brudd på retningslinjene på det punktet. Forebyggingsenheten rapporterer om avdelinger som mangler kompetanse.
Leucht 2017 oppsummerer 60 års antipsykotika bruk slik: Symptomreduksjon akutt «god» effekt for 9%, men effekt usikker (Bola 2011). FHI finner i (SBN 978-82-8406-009-5, 2019): «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose.».
Direktøren av FHI ordlegger seg slik:
(D)e første antipsykotika ble utviklet for omtrent 60 år siden. Troen på disse legemidlene var da så stor at det ikke ble utført en eneste randomisert studie der en gruppe pasienter ikke brukte antipsykotika. Det finnes fremdeles ingen slike studier... Hvis man slutter brått med antipsykotika, er faren for tilbakefall stor. Det er vanskelig å fastslå for den enkelte pasient hvorvidt tilbakefallet skyldes abstinens og hva som skyldes bortfall av en mulig beskyttende effekt av antipsykotika. Smedslund, Stoltenberg Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045/tidsskr.18.0729
I et pasientperspektivet er effektene av nevroleptika lite dvs. 9% som oppnår akutt god symptomreduksjon pga. nevroleptika mens 94% opplever bivirkninger. 97,3% (Bergstrøm et al. 2018) blir medisinert. Derfor slutter opp til 93% med antipsykotika hvis dem har lov.
Pasienterfaringene med medisinering er:
«En av de mest fremtreende forskjellene mellom pasienter og personalet er synet på bruk av tvang. Vi finner gjennomgående at personalet undervurderer hvor belastende og krenkende det kan være å bli utsatt for tvang, og at de kan undervurdere skadevirkningene tvang gir. (Som dag og natt? Om forskjellen i forståelse mellom misfornøyde brukere og ansatte. AFI-notat 9/2011)
«Pasientene og personalet har ulikt syn på om medisiner er nødvendig. Et av stridstemaene mellom pasientene og de ansatte er om medisiner er en nødvendig del av behandlingen. Som regel mener personalet at en pasient må bruke nevroleptika, mens pasienten selv ikke ønsker det.» (Erfaringskompetanse.no 2012:3. Tvang i psykisk helsevern. Ansatte og misfornøyde brukeres ulike oppfatninger).
«Brukerne påpeker at de trenger omsorg og aktiviteter fremfor medisiner.» («BRUKER SPØR BRUKER» Delrapport I til sluttrapport for Prosjekt Kvalitetsforbedring gjennom brukererfaring).
Det etterlyses mer forskning. Antall artikler om kognitiv terapi har økt fra 20 til 200 i de siste 20 år. Xinxing et al. 2021 skriver: «The field of Cognitive behavioral therapy (CBT) for schizophrenia is progressing and has great potential. The level and quality of research in this field is high».
Ca. 60 medisinfrie sengeposter av ca. 4000 senger totalt øker antipsykotikafri behandling av psykose bare litt.
Fra 20 til 200 i de siste 20 år. Xinxing et al. 2021 skriver: «The field of Cognitive behavioral therapy (CBT) for schizophrenia is progressing and has great potential. The level and quality of research in this field is high».
Symptomer måles i Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). NNT er Number Needed to Treat, dvs. hvor mange pasienter som må behandles for å hjelpe en.
Evidensgrunnlaget av medisinfri behandling er nå blitt solid vist. Irene Bighelli et al., 2018 (3) gjennomførte en meta-analyse: Schizophrenia Psychological Interventions: Response rates in patients with schizophrenia and positive symptoms receiving cognitive behavioural therapy. Resultater: «Vi inkluderte 33 studier med totalt 1142 deltakere som mottok kognitiv atferdsterapi. I gjennomsnitt oppnådde 44,5 og 13,2% av pasientene en 20% (minimalt forbedret) og 50% (mye forbedret) reduksjon av generelle symptomer.» Det er bedre effekt enn antipsykotika.
Rappaport et al 1978 undersøker venteliste vs. TAU og reinnleggelse som effekt og oppnår NNT=2.9.
Haram et al. 2018, Psycho-therapy, dialog therapy bruker 20% Global Assessment of Functioning (GAF-S) og oppnår NNT=1.35.
For antipsykotika gjelder for sammenlikning: Leucht et al. 2017 har funnet (“Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia”) «god respons» for akutt psykose 23% minus 14% placebo dvs. 9%, dvs. 50% eller mer reduksjon av symptomene på PANSS, dvs. NNT=11. Gjennomsnittlig sluttet 37,2% av deltagere med stor spredning.
Det viser seg at enkelte medisinfrie behandlinger har mye bedre effekter enn nevroleptika. Det blir spesielt synlig når opptrappingsplanens mål om recovery (tilbake til familie, studier eller arbeid) som er også det generelle prinsippet for god praksis i retningslinjene. Små usikker symptom reduksjon er i denne sammenheng irrelevant.
Men man var så overbevist over nevroleptikas fortreffelighet at studier/forsøk uten medisinering ble ansett uetisk. John R Bola. 2005 (Medication-Free Research in Early Episode Schizophrenia: Evidence of Long-Term Harm?) fant 7 studier derav 4 randomisert.
Det viser seg at enkelte medisinfrie behandlinger har mye bedre effekter enn nevroleptika. Det blir spesielt synlig når opptrappingsplanens mål om recovery (tilbake til familie, studier eller arbeid) som er også det generelle prinsippet for god praksis i retningslinjene. Små usikker symptom reduksjon er i denne sammenheng irrelevant.
Legger man fortellingen ”Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak” og for «det store flertallet ... bidrar (medisiner) til symptomlette» til grunn, så må det følgende resultatet av en studie betegnes som sensasjon. Legger man derimot forskning til grunn er det ikke så overraskende.
Francey et al. 2020: Psychosocial Intervention with or without Antipsychotic Medication for First Episode Psychosis: A Randomized Noninferiority Clinical Trial. «The primary outcome was level of functioning as assessed by the SOFAS at 6 months... The selected sample recruited to this study, psychosocial treatment alone was not inferior to psychosocial treatment plus antipsychotic medication»
Psykiatriske pasienter dør ca. 20 år tidligere. Det finnes evidens at bruk av antipsykotika øker dødsrisiko. Vitenskapsjournalist Robert Whitaker har i artikkelen «Do Antipsychotics Protect Against Early Death? A Review of the Evidence» vist at studiene som påstår noe annet er ikke til å stole på. Bl. a. er det et fravær av antipsykotikanaive pasienter, dvs. seponeringseffekter.
Forfatterne av "Psychiatrists’ reflections on a medication-free program for patients with psychosis," ble med forsøkt realitetsorientert Psykiaternes realitetsfornektelse og feil forståelse av forskning er til hinder for nødvendige radikale forbedringer. Det er underlig at forfatterne påberoper seg å være vitenskapelig orientert. Dessverre viser det seg nå at kunnskapsresistensen fortsetter.
Rindal, 8.4.2012
Walter Keim
Vedlegg: Sensasjonell studie: Psykososial behandling ikke dårligere enn psykososial behandling med nevroleptika, Forskeren forklarer: Hvordan komme seg etter en psykose?
