The selected sample recruited to this study, psychosocial treatment alone was not inferior to psychosocial treatment plus antipsychotic medication» Francey et al. 2020

Til
Forfatterne av "Psychiatrists’ reflections on a medication-free program for patients with psychosis": Rafal Ah Yeisen, Jone Bjørnestad, Inge Joa, Jan Olav Johannessen, Stein Opjordsmoen
kopi: NORMENT, FHI, Helsedirektoratet, (SEPREP, Samvalgssenter 12.4.21)

Hva dokumenterer 20 års forskning med mer enn 1100 studier om medisinfri behandling?

Det refereres til "Må kjempe for medisinfri behandling" i Tidsskrift for Norsk psykologforening 6. april 2021 der følgende påstander gjengis:

• Medisinfrie tilbud bryter med anerkjente guidelines for behandling

• Medisinfri behandling er ...basert på krav fra et mindretall misfornøyde brukere.

• Det vi vet, er at psykofarmaka er effektivt i akutte faser av psykose, og

• studier viser større effekt av antipsykotika sammenliknet med andre terapiformer i denne fasen.

• Evidensen for antipsykotika er ok frem til cirka ett år.

• Behandling der antipsykotika inngår som ett av elementene, gir lavere dødelighet.

• ... det som ville være naturlig, er å legge til rett for bedre studier av ... psykososiale intervensjoner som kan brukes til å utvikle bedre tjenester.

Konklusjon: Kognitiv atferdsterapi er med i retningslinjene. Nevroleptikas symptomreduksjon er liten og usikker og irrelevant i forhold til Opptrappingsplans recovery mål, som er med i retningslinjenes prinsipp for god praksis. «… (L)egemiddelfrie tilbudene har møtt pasienter på et behov som oppleves som viktig, og som bidrar til større mestring, opplevelse av deltagelse i eget liv og empowerment. For de som har vært inkludert i tilbudene og selv har valgt tilbudene, har disse langt på vei svart til forventningene om å kunne velge bistand som støtter en hovedstrategi uten bruk av legemidler...» Sitatet er hentet fra innledningen til rapporten Legemiddelfri behandling - mitt liv, mitt valg! fra desember 2020. og beskriver recovery satt som mål i Opptrappingsplanen og retningslinjene.

Både FNs spesialrapportør på rett på helse Dr. Dainius Pūras (overdriven bruk av psykofarmaka) og WHO (transition from mental health services that use coercion and focus almost exclusively on the use of medication) tatt til orde for radikale forandringer der overmedisinering unngås og medisinfrie alternativer står sentralt.

Forskning på medisinfri behandling viser delvis mye høyere effekter enn nevroleptika og har gjort store framskritt med høy kvalitet (Xinxing et al. 2021).

Hva sier retningslinjene om medisinfri behandling?

Det var merkelig at foredraget "Klinisk psykiatrisk behandlinguten eller med medisiner" hadde bare retningslinjenes anbefaling av medisin med. Etter å ha lest polemikken mot medisinfri behandling var det overraskende å lese at psykososial behandling har samme kunnskapsstyrke som medisinering. Retningslinjene for psykosebehandling kapitel 8.5.1:

"Kognitiv atferdsterapi ved psykoser bør tilbys alle pasienter som plages med psykosesymptomer, i individuelle forløp med en varighet på minst 15–20 samtaler. Kognitiv atferdsterapi kan benyttes i alle behandlingsfaser." Vurderingen av kunnskapsgrunnlag er på høyeste nivå: Grad A. Nivå 1a

Mange pasienter forteller om brudd på retningslinjene på det punktet. Forebyggingsenheten rapporterer om avdelinger som mangler kompetanse.

Er dokumentasjonen av effekten av nevroleptika av høy kvalitet?

Leucht 2017 oppsummerer 60 års antipsykotika bruk slik: Symptomreduksjon akutt «god» effekt for 9%, men effekt usikker (Bola 2011). FHI finner i (SBN 978-82-8406-009-5, 2019): «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose.».

Direktøren av FHI ordlegger seg slik:

(D)e første antipsykotika ble utviklet for omtrent 60 år siden. Troen på disse legemidlene var da så stor at det ikke ble utført en eneste randomisert studie der en gruppe pasienter ikke brukte antipsykotika. Det finnes fremdeles ingen slike studier... Hvis man slutter brått med antipsykotika, er faren for tilbakefall stor. Det er vanskelig å fastslå for den enkelte pasient hvorvidt tilbakefallet skyldes abstinens og hva som skyldes bortfall av en mulig beskyttende effekt av antipsykotika. Smedslund, Stoltenberg Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045/tidsskr.18.0729.

Leucht et al 2012 angir NNT=3 for beskyttelse mot «tilbakefall» og blir brukt av FHI 2019. Tilbakefall er definert forskjellig: klinisk vurdering, behov for medisiner, «rating scales» og behov for innleggelse. Leucht et al, 2012 mangler antipsykotikanaive pasienter, derfor blir det seponeringseffekt som forplanter seg over et år. Det er 50,4 % som er i jobb i placebogruppen men i vedlikeholdsgruppen er det 48,4 %. Det betyr stryk fordi Opptrappingsplans recovery mål, som er med i retningslinjenes prinsipp for god praksis er ikke oppnådd.

Opp til 93% av pasientene slutter med antipsykotika

I et pasientperspektivet er effektene av nevroleptika lite dvs.  9% som oppnår akutt god symptomreduksjon pga. nevroleptika mens 94% opplever bivirkninger. 97,3% (Bergstrøm et al. 2018) blir medisinert. Derfor slutter opp til 93% med antipsykotika hvis dem har lov.

Pasienterfaringene med medisinering er:

• «En av de mest fremtreende forskjellene mellom pasienter og personalet er synet på bruk av tvang. Vi finner gjennomgående at personalet undervurderer hvor belastende og krenkende det kan være å bli utsatt for tvang, og at de kan undervurdere skadevirkningene tvang gir. (Som dag og natt? Om forskjellen i forståelse mellom misfornøyde brukere og ansatte. AFI-notat 9/2011)

• «Pasientene og personalet har ulikt syn på om medisiner er nødvendig. Et av stridstemaene mellom pasientene og de ansatte er om medisiner er en nødvendig del av behandlingen. Som regel mener personalet at en pasient må bruke nevroleptika, mens pasienten selv ikke ønsker det.» (Erfaringskompetanse.no 2012:3. Tvang i psykisk helsevern. Ansatte og misfornøyde brukeres ulike oppfatninger).

• «Brukerne påpeker at de trenger omsorg og aktiviteter fremfor medisiner.» («BRUKER SPØR BRUKER» Delrapport I til sluttrapport for Prosjekt Kvalitetsforbedring gjennom brukererfaring).

• Brukerorganisasjonene Hvite Ørn og We Shall Overcome har kommet med en kommentar til innhold og arbeidsprosess at faglige råd ekskluderte tvangsmedisinering: «Måten den biomedisinske psykiatrien møter psykoserammede pasienter på, med ”realitetsorientering” om at medikamenter er nødvendig og eneste løsning samt trusler om tvangsmedisinering, skaper et alvorlig konfliktklima som igjen trigger aggresjon og raseri hos pasientene».

Hva dokumenterer 20 års forskning med mer enn 1100 studier om medisinfri behandling?

Det etterlyses mer forskning. Antall artikler om kognitiv terapi har økt fra 20 til 200 i de siste 20 år. Xinxing et al. 2021 skriver: «The field of Cognitive behavioral therapy (CBT) for schizophrenia is progressing and has great potential. The level and quality of research in this field is high».

Ca. 60 medisinfrie sengeposter av ca. 4000 senger totalt øker antipsykotikafri behandling av psykose bare litt.

Symptomer måles i Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). NNT er Number Needed to Treat, dvs. hvor mange pasienter som må behandles for å hjelpe en

Men man var så overbevist over nevroleptikas fortreffelighet at studier/forsøk uten medisinering ble ansett uetisk. John R Bola. 2005 (Medication-Free Research in Early Episode Schizophrenia: Evidence of Long-Term Harm?) fant 7 studier derav 4 randomisert.

Det viser seg at enkelte medisinfrie behandlinger har mye bedre effekter enn nevroleptika. Det blir spesielt synlig når opptrappingsplanens mål om recovery (tilbake til familie, studier eller arbeid) som er også det generelle prinsippet for god praksis i retningslinjene. Små usikker symptom reduksjon er i denne sammenheng irrelevant.

Sensasjonell studieresultat

Legger man fortellingen ”Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak” og for «det store flertallet ... bidrar (medisiner) til symptomlette» til grunn, så må det følgende resultatet av en studie betegnes som sensasjon. Legger man derimot forskning til grunn er det ikke så overraskende.

Francey et al. 2020: Psychosocial Intervention with or without Antipsychotic Medication for First Episode Psychosis: A Randomized Noninferiority Clinical Trial. «The primary outcome was level of functioning as assessed by the SOFAS at 6 months... The selected sample recruited to this study, psychosocial treatment alone was not inferior to psychosocial treatment plus antipsychotic medication»

Reduserer antipsykotika dødsrisiko?

Psykiatriske pasienter dør ca. 20 år tidligere. Det finnes evidens at bruk av antipsykotika øker dødsrisiko. Vitenskapsjournalist Robert Whitaker har i artikkelen «Do Antipsychotics Protect Against Early Death? A Review of the Evidence» vist at studiene som påstår noe annet er ikke til å stole på. Bl. a. er det et fravær av antipsykotikanaive pasienter, dvs. seponeringseffekter.

Psykiaternes kunnskapsresistens

Forfatterne av "Psychiatrists’ reflections on a medication-free program for patients with psychosis," ble forsøkt realitetsorientert med brevet «Psykiaternes realitetsfornektelse og feil forståelse av forskning er til hinder for nødvendige radikale forbedringer». Det er underlig at forfatterne påberoper seg å være vitenskapelig orientert. Dessverre viser det seg nå at kunnskapsresistensen fortsetter.

Rindal, 8.4.2012

Walter Keim

Vedlegg: Sensasjonell studie: Psykososial behandling ikke dårligere enn psykososial behandling med nevroleptika, Forskeren forklarer: Hvordan komme seg etter en psykose?

Oppfølging:

• Erfaringskompetanse 2021: Ein mindre medisinsk psykiatri. Trond F. Aarre Nordfjord psykiatrisenter, Helse Førde HF https://erfaringskompetanse.no/wp-content/uploads/2021/04/Digital-temadag-Aarre.pdf

• World Psychiatric Association: Evidence-based Psychotherapy Competency Training now available on WPA Education Portal https://www.wpanet.org/post/evidence-based-psychotherapy-competency-training-now-available-on-wpa-education-portal