Hvilke informasjoner gjør samtykke for behandling gyldig?

Innlegget er del av MINISEMINAR 1: MENNESKERETTIGHETER OG PRAKSISER I PSYKISK HELSE- OG RUSFELTET av INGENTING OM OSS UTEN OSS. Nasjonal konferanse for Recovery 6.-7. September 2022.

Utkast av kommentarer til lysarkene som bygger på brevet til samvalgsentret «Gjør informert samtykke for nevroleptika gyldig».

Først skal jeg stille spørsmål som så skal stemmes over av tilhørende:

Burde pasienter informeres om at:

Førstepsykose effekt med antipsykotika (AP) usikker ingen evidens evidens for langtidsmedisinering

God symptomreduksjon effekt for akutt psykose er for 9%, dvs. 11 må behandles for å hjelpe 1

Kognitiv terapi har samme evidens som AP

WHO går inn for tvangsfrihet og recovery

Da jeg skulle stemme over utskrivning i kontrollkommisjonen først gang spurte jeg dommeren om det er lov til å stemme avholdende: Det var det ikke enten utskrivninbg eller tvangsinnleggelse. For å motivere til grundig stillingstagen ønsker jeg å være like streng: Hvem er for ja, hvem for nei? Egentlig skulle nå alle få anledning til å kommentere sin stemmegivning kort, men det spørs om det er tid til det.



Er det noen som lurer på hvem Walter Keim er?

Jeg hadde foreldre som lærde meg at pasienten bestemmer: FN sine krav om selvbestemmelse og forbud av tvang er overbevisende

Er for Transparens overalt: i psykiatri, offentlig forvaltning dvs. offentlighetsloven, oppfordret legeforening å avslutte streiken mot offentlighetsloven i kontekst av belteleggingskandalen. Klaget inn delstaten Bayern til FN menneskerettskommisjon pga. manglende offentlighetslov.

Har interesse for vitenskap og objektivitet: Hobby var å studere. 3 og 1/4 akademiske titler, 22 semester

Bruker ytringsfrihet, på tross av janteloven og at det kan føre til upopularitet.

Jeg har jobbet med kvalitetssikring i offshoreindustrien der løsninger av problemer er sentral:

Mange har klaget over at det er ingen informert samtykke i psykiatrien:

foreslo kvalitetsløft: Fjern feilinformasjon ... for å gjøre samvalgsverktøy nyttig og samtykke gyldig

foreslo rettelse: Dødelighet i studiene pga. nesten alle brukte antipsykotiske legemidler: abstinens effekt

Reduksjon av tvang mislyktes i 2 årtier feilet:

Erfaringer med forbud av tvangsbehandling i Tyskland viser at tvangsmedisinering kan og må forbys

La merke til sensasjon: Overlege har sluttet med tvangs-medisinering og krever slutt av tvang i psykiatrien

Oversikt: Vi skal gjennomgå nevroleptikas effekt, bivirkninger og bruk og alternativer:

God akutt symptomreduksjon for 9% (farmasøytisk effekt): Leucht 2017

Bivirkninger for 94% av pasientene

Opp til 93% av pasientene slutter

Hvordan manipulerer psykiatrien forskning slik at

behandlere påstår: Det er nødvendig at piller tas

Psykiatriens myter legitimerer overforbruk

Empowerment: Hvordan avsløre mytene?

Alternativer: Paradigmeskifte fra symptomfiksering til recovery (bli frisk), WHO, FN rapporteur for rett til helse

9% av pasientene og 62% av behandlere finner langvarig medisinering som veldig nyttig (Lauveng et al. 2021).

Målet med behandlingen er å bli frisk, I psykiatrien er det kalt recovery som brukes forskjellig:

Recovery ble først brykt av grasrot pasientbevegelse i 60-årene. Pasientens veivalg og mål (empowerment)

Er blitt statlig politikk. Opptrappingsplan i Norge, USA, Canada, Australia, New Zealand: Tilbakeføring til jobb, familie og sosial liv

Psykiatri tar begrepet i bruk som rehabilitering, klinisk recovery med vekt på symptomdemping

Det finnes ingen evidens for at antipsykotika fremmer «psychosocial functioning, vocational functioning, and quality of life» (Buchanan et al 2010 NPort Treatment Recommendations)

Opptrappingsplanen i psykiatrien 1999 ordlegger seg slik:

Et varmere og mer menneskelig samfunn bygger på mennesker som viser medmenneskelighet, har omsorg for de svakeste, tar ansvar for hverandre, for miljøet og for kommende generasjoner. Dette er ... det politiske grunnlaget. Regjeringen framhever at mennesket skal stå i sentrum ... Utgangspunktet er at mennesker kan og vil være aktive deltakere i samfunnet, som borgere, ikke bare som kunder og klienter. Regjeringen ønsker en samfunnsutvikling med større vekt på de kulturelle og menneskelige verdier, desentralisering bygd på mindre enheter som familie og nærmiljø, og en mer rettferdig fordeling

Det har fått innpass i retningslinjene for psykosebehandling:

3 Generelle prinsipper for god praksis

Verdigrunnlaget for Opptrappingsplanen for psykisk helse er basert på et varmere og mer menneskelig samfunn, der medmenneskelighet og omsorg for de svakeste er en viktig faktor. Tjenestetilbudene skal utvikles slik at de fremmer uavhengighet, selvstendighet og evnen til å mestre eget liv. Disse målene er grunnlaget for god praksis i tjenesten

Mye av det jeg gjør er resultatløs, men forslaget at FHIs direktør kommer på banen traff blinken:

FHIs direktør ordlegger seg slik om antipsykotikaforskning:

FHI direktør: "Troen på disse legemidlene var da så stor at det ikke ble utført en eneste randomisert studie der en gruppe pasienter ikke brukte antipsykotika. Det finnes fremdeles ingen slike studier. Da antipsykotika ble innført, ble de gitt til alle pasienter. I dag er det ansett som uetisk å ikke gi pasienter disse legemidlene. Derfor rekrutterer de randomiserte studiene pasienter som allerede har hatt nytte av antipsykotika."

Jan Ivar Røssberg: Det ville være uetisk ikke å gi antipsykorika

Svar; "Det er minst like god grunn til å hevde at det er uetisk ikke å undersøke effekten av et legemiddel i randomiserte studier."

FHIs rapporter senere bekrefter manglende evidens slik:

«Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose.» FHI ISBN 978-82-8406-009-5, 2019

«Kunnskapsgrunnlaget som inngår i denne rapporten viser at det er usikkert hvorvidt effekten av antipsykotika er forskjellig fra effekten av ikke-medikamentelle tiltak gitt alene eller sammen med placebo på psykose-symptomer og sosial fungering hos personer med førstegangspsykose.» FHI 2021 ISBN 978-82-8406-251-8

Sensasjonell studie viser at: psykososial behandling ikke dårligere enn psykososial behandling med nevroleptika (Francey et al. 2020).

Akutt symptomreduksjon og vedlikeholdsmedisinering

60 års dobbelblind studier om antipsykotika basert på en metastudie av 167 studier: God symptomrduksjon for 23% minus 14% for «placebo» gruppen, dvs. 9% farmasøytisk effekt. 11 pasienter må behandles for å hjelpe en pasient.(Leucht et al. 2017)


Psykiatrien foretrekker ofte resultatet for minimal symptomlette som mange sier er ikke klinisk observerbar. Her blir farmasøytisk effekt 21%, placebo 30% og summen 51% . 5 pasienter medisineres for å hjelpe 1. Så det er veldig viktig å si nøye hva det er snakk om med hensyn til nivå for symptomlette og om farmasøytisk effekt.

Når man tar hensyn til at forskjellige studier baserer seg på forskjellig terskel av symptomreduksjon så er resultatene sammenliknbare. Til sammenlikning så oppnår kognitiv terapi dobbelt så god effekt.


Når det gjelder vedlikeholdsmedisinering i et år så er det en tredjedel av pasientene som beskyttes (Leucht et al. 2012). Dog er yrkesdeltagelsen litt større i placebogruppen. Det som blir alltid underslått er at det finnes ingen evidens for lengre enn et år. Videre trengs flere studier for dødelighet, sykdom og sosial deltagelse.

Det viser seg at terskelen for vedlikehold er klinisk vurdering og «behov for medisinering for 2 tredeler. Videre skjer differansen mellom «placebo» og vedlikeholdsgruppen i de første 3 månedene dvs. kan våre abstinens.

;Mange av vedlikeholdsstudiene har en uklar definisjon av hva som legges til grunn for tilbakefall. Citrone et all angir større enn 30% symptomøkning og angir at pasientene som må behandles for å hjelpe en varierer fra 3 til 9.

Knowledge will forever govern ignorance, and a people who mean to be their own governors, must arm themselves with the power knowledge gives. James Madison

Basal eksponeringsterapi motbeviser 3 myter

● Pasienter er «behandlingsresistent»:

medisinering trappes ned for å få kognitiv basal

eksponering til å virke

● Tvang er nødvendig blir motbevist:

Komplementær ytre regulering (KYR) fjerner

nesten all tvang

● Personalbehovet reduseres til halvparten.

Behandlere slipper å krangle med pasientene

om tvang. Mer trivsel på jobb, sykemeldinger

reduseres

The family orientated Open dialogue FEP etter 19 år: Bergstøm et al. 2018


Open Dialogue N=108 (%)

Control group TAU N=1763 (%)

Re-admission

45.4

90.5

Treatment at end

27.8

49.2

Disability at end

33

61

Neuroleptics onset

20.4

70.1

Neuroleptics at some point

54.6

97.3

Neuroleptics end 36.1

36,1

81.1

Mortality by illness

9

2



Paradigmeskifte har potensial for 4-dobling av behandlingskapasiteten

WHO har 10. juni 2021 foreslått tvangsfrie tjenester en videreføring av QualityRights med bl. a. Open dialogue, Basal eksponeringsterapi (BET) og Heidenheim klinikk. Opphør av nåværende behandling med tvangsmedisinering fremmer et paradigmeskifte fra trosbasert helseskadelige overmedisinering til kunnskapsbaserte helseskapende anbefalinger av WHO og FN. Implementering av WHOs anbefalinger kunne muligens ha potensial at 4 ganger så mange pasienter behandles.

Samvalgsverktøy informerer slik:

Samvalgsverktøy versjon 2 opplyser:«Vi vet at 80 av 100 pasienter som starter på antipsykotika har noe symptomreduksjon, men vi kan ikke si sikkert at det skyldes medisinen»

I versjon 1 var det følgende referanser: (Leucht et al. 2017, Zhu et al. 2017).

I samvalg for psykose versjon 04.07.2021 er referansene til kunnskapskildene fjernet

Godkjenningskrav 3. «Verktøyet gir informasjon om hvilke kunnskapskilder som er benyttet» er krenket.

Zhu et al. 2017 mangler placebo gruppe og ble ekskludert hos FHI. 80% baserer seg på minimal symptomreduksjon.

Videre omfatter Leucht et al. 2017 med 9% god symptomlette for akutt behandling og Zhu et al. 2017 førstegangspsykose som er forskjellige behandling i forskjellige stadier..

Kognitiv atferdsterapi er med i retningslinjene for psykosebehandling med samme høyeste evidensstyrke som antipsykotika. Alle bør få det, Jeg har i 4 år trodd at medisinfri behandling strider mot retningslinjene. Hvem av tilhørerne viste det?.

Når det gjelder effekt for medisinfri behandling så angir Morrison et al. 2012 NNT 2 for god symptomlette, Haram har skrevet boken «dialogens kraft og angir i Haram et al. 2018 NNT 1,35 for GAF-S som er generell fungering. Basal eksponeringsterapi (BET) oppnår NNT 1,8. Til sammenlikning oppnår antipsykotika NNT 1 (Leucht et al. 2017)

Sammenfatning av informasjon pasientemne må få for å gjøre samtykke (phvl § 2.1, SP art. 1, CRPD art. 25) gyldig:

I «Som dag og natt? Om forskjellen i forståelse mellom misfornøyde brukere og ansatte.» (AFI-notat 9/2011) kommer det fram at «Pasientene og personalet har ulikt syn på om medisiner er nødvendig. En av de mest fremtreende forskjellene mellom pasienter og personalet er synet på bruk av tvang.»

Sivilombudsmannens uttalelse

Hvem har rett psykiatere eller pasienter?

Når det gjelder årsak til psykose mener pasienter at det er hovedsaklig sosialt betinget mens psykiatere at det er hovedsaklig biologisk betinget.

Opp til 93% slutter med medisiner mens psykiatere medisinerer 96% av de tvangsinnlagte.

97% av pasientene tror ikke å være syk (Murray, Dean 2008) mens psykiatere bruker DMS tolker det som manglende sykdomsinnsikt og nektelse bekrefter diagnosen.

Hva sier forskningen om årsak, medisinering og diagnoser?

Årsak: Det finnes ingen evidens for at psykose er genetisk betinget (Hamilton 2008). Det finnes en sammenheng av psykoser og fattigdom (Eaton 2008, Harrison 2001). Barndoms traume henger sammen med psykose (Read et al. 2008). Å være utsatt for 5 typer traumer fører til 194 ganger større forekomst av psykose (Shevlin et al. 2007). Disse føringene er så sterk at Store medisinske leksikon på snl.no gikk 2021 over i retning av en «stress-sårbarhetsmodell» som kan involvere genetikk, virusinfeksjoner i svangerskapet, fødselskomplikasjoner, næringsmangel og så videre

Medisinering: Folkehelseinstituttet konkluderer 2019 i Nytteverdien av behandling for voksne med primær psykose: «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose.» Bola 2011 og FHI 2021 ISBN 978-82-8406-251-8: The effect of antipsychotics on first episode psychosis kommer til samme resultat.

God symptomreduksjon for akutt farmasøytisk effekt er for 9%, (Leucht et al. 2017) av pasientene men effekten er usikker da antipsykotikanaive pasienter mangler. 9% av pasientene og 62% av behandlere finner langvarig medisinering som veldig nyttig (Lauveng et al. 2021). Det finnes ingen evidens for langtidsmedisinering utover 3 år (Sohler et al. 2015). Liten usikker effekt og at «94%» (kilder) opplever bivirkninger fører til at «opp til 93%» slutter med nevroleptika. «The United Nations Special Rapporteur on the right to health Mr. Pūras has called for «World needs “revolution” in mental health care». “There is now unequivocal evidence of the failures of a system that relies too heavily on the biomedical model of mental health services, including the front-line and excessive use of psychotropic medicines, and yet these models persist”

Diagnose: Problemer med reliabilitet (Rosenhan 1974, Copeland et al. 1971, Harron et al, 1992). Dr. Allen Frances som var selv med i DMS IV anbefaler å være skeptisk. Et flertall av bidragsytere til DSM har finansielle bindinger til den farmasøytiske industri.

Medisinering av non-responders

96% av pasientene under tvang medisineres (Bjerkan og Bjørngaard 2011). Ifølge Leucht et al. 2009 er 80% av pasientene behandlingsresistente non-responders, dvs. minst 70% blir medisinert uten nytte. Det er både ufornuftig og faglig uforsvarlig, da bivirkningene dermed ignoreres og mange blir kronisk syke. Feiloppfatningen at det er uetisk ikke gi antipsykotika legitimerer denne overmedisineringen.

FN komite mot tortur anbefaler at pasienter blir informert

FN komite mot tortur og annen umenneskelig, ... behandling anbefaler i CAT/C/NOR/CO/8

22. The Committee reiterates its recommendation (see CAT/C/NOR/CO/6-7, para. 14) that the State party:

(a) Ensure that every competent patient, whether admitted voluntarily or involuntarily, is fully informed about the treatment to be prescribed, including shielding, and given the opportunity to refuse shielding, treatment or any other medical interventions, such as the administration of neuroleptic drugs and electroconvulsive treatment;

Konklusjonene er:

På gruppenivå er pasienter mer opplyst enn psykiatere angående årsak til psykose, diagnosene og fornuftig medikamentbehandling

Er det realistisk at psykiatere i nær framtid vil bli like opplyst som pasientene og informerer om tvangsfrie tjenester somWHO anbefaler?

Mange psykiatere tror på narrativer og myter og trenger hjelp for å informere evidensbasert. Påstanden at praksis er evidensbasert har ingen støtte i forskningen. .

Dessverre er psykiatrien stort sett kunnskaps-resistent og endringsresistent, derfor er det ikke å vente at samtykke blir gyldig i nær framtid. At 96% av tvangsinnlagte medisineres synes å fortsette så lange pasientene finner seg i det.

Derfor er det pasientene og deres organisasjoner samt støttespillere blant behandlere som står for framskritt som WHO og FNs rapporteur for rett til helse anbefaler

Feilinformasjonen «Hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet» ble også brukt for å ignorere tvangsreduksjon i 2 årtier og ulovlig tvangsmedisinering.



PS: March 23, 2022: Antipsychotics Often Prescribed Without Informed Consent.