Konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD) artikkel 15: Frihet fra tortur eller grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff



Til Helsedirektoratet [tilføyet]

Ingen ambisjoner å komme på høyden med andre siviliserte land når det gjelder torturfrihet i psykiatrien

Det refereres til høring «Tvang i psykisk helsevern for voksne – forebygging...» som inneholder 12 råd og opplysninger om metode og prosess.

Det er et omfangsrik arbeidet med mange nyttige referanser men mangler problembeskrivelse og løfter ikke blikket for å komme til et nivå andre siviliserte land realiserer.

Handlingsplanen om menneskerettigheter St.meld. nr. 21 (1999-2000) la opp til en dialog med det faglige miljø om « tvangsreglene i psykiatrien med sikte på å redusere bruken av tvang.». Det ble forsøkt i 2 årtier.

Fra et pasientperspektiv med utgangspunkt i internasjonal menneskerett og praksis er følgende mangler alvorlig

Utelatelse av «samsvar med menneskerettighetene» når formålet i psykisk helsevernloven refereres er symptomatisk.

Sammenfatning av grunnlaget for kritikken:



Innhold

Menneskerettighet torturfrihet i helsetjenesten 2

Traumatisering av pasienter 3

Tvangsmedisinering svekker recovery 3

Fyrtårn i andre land 4

Overlevendes reaksjoner og politikk 4

Norsk fyrtårn blir ignorert av arbeidsgruppen 5



Menneskerettighet torturfrihet i helsetjenesten

Det er underlig at dissensen at «Hvite Ørn og We Shall Overcome (WSO) mener at rådet om individuelt tilpasset skjermingsplan legitimerer fortsatt bruk av skjerming som behandling i psykisk helsevern for voksne, og derfor ikke burde vært tatt» ikke fikk tilslutning av hele arbeidsgruppen.

Uttalelsen bygger på Sivilombudsmannens bunnsolide arbeid. «Norge er det eneste landet i verden som lovhjemler at det som andre plasser i verden kalles tortur får status som lovhjemlet behandling av syke mennesker.»

Handlingsplanen om menneskerettigheter St.meld. nr. 21 (1999-2000) var grunnlaget for psykisk helsevernloven og la opp til en «dialog med det faglige miljø» om "tvangsreglene i psykiatrien med sikte på å redusere bruken av tvang".

To strategier om reduksjon av tvang frivillighet» 2006 «Tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i psykisk helsevern» og 2012-2015 «Bedre kvalitet–økt frivillighet» har utfordringer og feilet. «Forpliktende handlingsplaner» av helseforetakene har ikke hjulpet.

I 2015 ble det nedsatt en arbeidsgruppe se Saksnr. 2015/1917: Retningslinje om forebygging, reduksjon og riktig bruk av tvang i primær- og spesialisthelsetjenesten – Arbeidsgruppe. Det skjedde ikke noe mer enn dokument 18: Godtgjørelse for deltakelse i arbeidsgruppe Det planlagte arbeidet med retningslinje i 2015 ble ikke gjennomført, og oppnevnelse av deltakere til arbeidsgruppen ble avsluttet. Videre ble det besluttet at forebygging og riktig bruk av tvang skulle inngå i arbeidet med pakkeforløpene. Resultatet var at dette området ikke egnet seg til et eget pakkeforløp. Internett finner derfor ikke noe mer om det.

[Europarådet er mer ambisiøs: «reduce, prevent or even eliminate coercive practices in mental health settings».]

Psykiatriens menneskeretts- kunnskaps- og pasientfiendtlige høringsinnspill 2019 dokumenterer at dialogen feilet og kollapset. Psykiatrisk praksis har i 2 årtier ignorert og sabotert sine lovforpliktelser om tvangsreduksjon og recovery.

Helsedirektoratet saboterte Sivilombudsmannen, feilinformerte Fylkesmenn, godkjente ulovlig tvangsmedisinering 2019 på basis av faglig lavmål i påvente av pågående revidering av retningslinjene. Arbeidetsgruppen som skal finne denne framtidig evidens ble påbegynt først 2021.

UN Working Group on Arbitrary Detention, the UN Special Rapporteur on the Rights of Persons with Disabilities and the UN Special Rapporteur gjorde en hasteappell å slutte med tvang og vilkårlige tvangsinnleggelser umiddelbart. Utenriksdepartementet arkiverte henvendelsen som er helt ukjent og blir ignorert helt. Rapportøren mot tortur 4. March 2013: "States should impose an absolute ban on all forced and non-consensual medical interventions against persons with disabilities".

I 2015 hadde Norge 150,9 tvangsinnleggelser per 100 000 mens Italia hadde 14,5 og Portugal 18,2.

På bakgrunn av FNs bannlysning av tvang og psykiatriens praksis av den høyeste tvangsbruk i Europa legitimerer ordvalget «riktig bruk» av tvang menneskerettsbrudd i stort omfang. Det er videre et tilbakeskritt at reduksjon ble stryket sammenliknet med 2015 og i strid med handlingsplan menneskerettigheter. Det nye formålet «redusere uønsket variasjon i bruk av tvang i psykisk helsevern» legitimerer det skyhøye menneskerettskrenkende tvangsnivå.

Det er en skandale at CRPD ikke nevnes i flertallsinnstillingen. Poenget er at ikke-diskriminering står sterkt i FN:

Statens tolkning at Norsk lov er i overensstemmelse med CRPD er åpenbart helt feil og kan bare overbevise uvitende og god-tronede. FN er ikke ukjent med problemet at stater krenker menneskerettighetene: Ifølge FN-konvensjonen om sivile og politiske rettigheter (SP) har det «enkelte menneske (...) plikt til å arbeide for de rettigheter som anerkjennes i denne konvensjon, fremmes og overholdes, idet det enkelte menneske er forpliktet overfor andre mennesker og overfor det samfunn som han tilhører».

En endringsresistent psykiatri kan derfor ikke diktere at målet om realisering av menneskerettighetene oppgis.

Er det ikke pinlig nok at staten har her ikke levd opp til andre siviliserte stater? Må arbeidsgruppens flertall videreføre denne skandaløse politikk etter at CRPD er blitt ratifisert 2013?

Traumatisering av pasienter

Retningslinjene tar traumer ikke opp skikkelig men hovedsaklig i kontekst av retraumatisering,

Men det er tvangen oppleves av noen som trauma, retraumatisering og overgrep.

Tvangsmedisinering svekker recovery

Tvangsbehandling deriblant tvangsmedisinering inngår ikke. «Dette begrunnes med at slike anbefalinger inngår i ulike nasjonale faglige retningslinjer og pakkeforløp». I 2015 ble arbeidsgruppen om tvangsreduksjon ikke videreført med begrunnelse at det vil inngå i arbeidet for pakkeforløp. Men det egnet seg ikke for pakkeforløp.

Brukerorganisasjonene Hvite Ørn og We Shall Overcome har kommet med en kommentar til innhold og arbeidsprosess angående tvangsmedisinering: «Måten den biomedisinske psykiatrien møter psykoserammede pasienter på, med ”realitetsorientering” om at medikamenter er nødvendig og eneste løsning samt trusler om tvangsmedisinering, skaper et alvorlig konfliktklima som igjen trigger aggresjon og raseri hos pasientene».

Opptrappingsplans recovery mål er med i retningslinjenes som prinsipp for god praksis. World Psychiatric Association ser et maksimum av terapeutisk resultat og recovery som mål av implementering av alternativer for tvang.

Effektene av nevroleptika (feilaktig kalt antipsykotika) er usikker da dem kommer fra studier med «pseudo-placebo» dvs. seponering ikke antipsykotikanaive pasienter. Recovery svekkes.

Leucht et al. 2017 har funnet (“Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia”) «god respons» for akutt psykose 23% minus 14% placebo dvs. 9%, dvs. 50% eller mer reduksjon av symptomene på PANSS, dvs. NNT=11. Gjennomsnittlig sluttet 37,2% av deltagere med stor spredning. Effekt usikker se Bola 2011, FHI: «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose.»

Beskyttelse mot «tilbakefall» for hver tredje (NNT=3 ifølge Leucht et al, 2012). Det er 50,4 % som er i jobb i placebogruppen men i vedlikeholdsgruppen er det 48,4 %, dvs. denne beskyttelse hjelper ikke når det gjelder recovery. Forskjellen mellom gruppene oppstår i den første måned etter seponering og holder seg konstant etterpå. Konklusjonene for videre forskning er "focus on outcomes of social participation and clarify the long-term morbidity and mortality".“… nothing is known about the effects of antipsychotic drugs compared to placebo after three years” (Leucht et al. 2012, p. 27).

Det finnes ingen evidens for langtidsmedisinering utover 3 år (Bjornestad, Larsen et al. 2017, Sohler et al. 2015, Leucht et al. 2012), dvs. psykiatrien har i 60 år drevet et uetisk, eksperimentell sjansespill.

Psykiatrisk praksis har blitt ledet av at "hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet."(Legetidsskrift, 12.05.2017) og lurt seg selv, FHI og Helsedirektoratet med historieforfalskning, realitetsfornektelse, uvilje å rette feil, og motstand mot nødvendige forbedringer. Medisinering av nesten alle (Bergstrøm et al. 2018: 97%) og ulovlig tvangsmedisinering er resultatet. På tross av denne feilinformasjon lar pasienten ikke lure seg og «opp til 93%» slutter hvis dem har mulighet til det, pga. liten usikker effekt og at 94% (kilder) opplever bivirkninger. Behandlere som ikke tar hensyn til bivirkningene feiltolker det som at «dette er en vanskelig pasientgruppe å behandle ... på grunn av sykdommen er mange ofte mistenksomme og skeptiske til behandlingen.» FHI rapport 8-2009. Med hjelp av tvangsmedisinering blir det – på tross av motstand – oppnådd at nesten alle medisineres.

Det finnes ingen evidens for at antipsykotika fremmer «psychosocial functioning, vocational functioning, and quality of life» (Buchanan et al 2009 PORT Treatment Recommendations).

I lengden svekker den nåværende overmedisineringen recovery. En reduksjon ville styrke recovery. Bergström, Jaakko Seikkula et al. 2018 sammenlikner alle 108 Open dialogue pasienter med alle 1763 FEP pasienter i Finland over et tidsrom av 19 år. Open dialogue (OD) bruker nevroleptika for 20% av pasientene i begynnelsen, standard behandling (CG control group) 70%. Ved avslutning bruker med OD 36% av pasientene nevroleptika for CG er det 81%. Uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling halveres med OD. Standardiserte dødstall (SMR) synker fra 3,4 til 2,9 med OD.

Når innleggelser og sykdom halveres kunne muligens dobbelt så mange behandles. Framfor med månedelelange ventelister kunne folk kontaktes innen 24 timer som Open dialogue gjør.

Det er underlig og ufornuftig at behandlere som ikke skjønner virkningen av nevroleptika får av staten makten å tvangsmedisinere med helseskader til følge. Pasienters motstand er ifølge forskning dvs. objektivt sett en innsats for egen helse.

Fyrtårn i andre land

Forfatningsdomdtolen i Tyskland har 2011 tøffet seg til å underkjennet delstatens tvangslover. Tyskland var i 15 måneder uten tvangslov som reduserte tvangsmedisinering til en tiendedel.

Heidenheim Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik gikk enda lengre, sluttet med tvangsmedisinering og respekterte pasienters ønske ikke å ta medisin;

Utdrag hvordan nevroleptika blir administrert, tvangstiltak bare i selvforsvar og respekt av avvisning av medisiner i Heidenheim https://kliniken-heidenheim.de/klinikum-wAssets/docs/psychiatrie-psychotheraphie-und-psychosomatik/Konzept-Umgang-mit-Gewalt-und-Zwangsmassnahmen-Nov-16.pdf :


Pasienter som nekter medisinering for sin mentale sykdom i løpet av oppholdet
i vår klinikk forblir ikke "ubehandlet", men har tilgang til hele det terapeutiske program
inkludert peer-to-peer-rådgivning. Denne kan også gjennomføres sammen med de pårørende.

Obligatorisk administrering av nevroleptika i akutte situasjoner er ikke tillatt fordi
det er verken livreddende eller direkte effektivt. I tillegg rommer det faren
livstruende hjertearytmier. På det meste kan det være en pasient i en akutt
eksitatorisk tilstand lorazepam som en kort infusjon i.v. eller administreres
intramuskulært hvis faren som denne spenningstilstanden utgjør for kroppen
og livet kan ikke kontrolleres på noen annen måte.

Tvangstiltak er bare tillatt i situasjoner om selvforsvars, dvs. en akutt fare for kroppen og livet kan ikke
avverges på annen måte enn ved et tvangsmiddel. sykehuset jobber med åpne avdelingsdører. Det er ingen
såkalte isolat i vår klinikk; Følgelig forblir interneringen av pasienten som tvangsmidler kort tid, beltelegging
på sengen (den såkalte fiksering) eller obligatorisk administrering av medisiner iht. Rettsordre.

Når denne reduksjon lyktes tok overlegen neste skritt. I «End Coercion in Mental Health Services—Toward a System Based on Support Only» (på norsk) går overlege Dr. Martin Zinkler enda lengre og beskriver overgangen til et system bare basert på støtte framfor tvang. Tvangsmidler blir bare anvendt i «akutt forsvar for fare (ligner på selvforsvar)».

Delstatsregjeringens bsøkskommisjonen anser 12.7.18 klinikken som et forbilde og et «fyrtårn». Men psykiatere kom med usaklig polemisk kritikk som ble besvart med Coping with Criticism and Embracing Change—Further Reflexions on the Debate on a Mental Health Care System without Coercion. Der henvises det bl. a. til World Psychiatric Association (WPA) som ser CRPD menneskerettighetene bl. a. CRPD artikkel 15: Frihet fra tortur eller grusom, umenneskelig behandling og traumatisering og foreslår alternativer til tvang med bedre omsorg, behandling og fokus på recovery (1).

Overlevendes reaksjoner og politikk

Tyske overlevende av psykiatrien ser dermed at en «voldsfri psykiatri» (gewltfreie Psychiatrie) er mulig nå. Selv om tvangsmedisinering i Tyskland er bare en brøkdel av Norges nivå skriver Bundesverband Psychiatrie-BPE-Germany 19.2.2015 til FN: «Please condemn Germany as a human rights criminal.». FNs CRPD komite svarte 17/04/2015: “The Committee is deeply concerned that the State party does not recognize the use of physical and chemical restraints, solitary confinement and other harmful practices as acts of torture.”

I Norge viste dialogseminarene at en del pasienter beskriver bruken av tvang med sterkt negative ord som krenkelse, tortur, kommunisme og Nazisme, Her siktes det hovedsaklig til tvangsmedisinering som er utelatt i retningslinjene. Hvor lenge vil disse pasientene finne seg i den slags «behandling»? Passer norske pasienters og deres organisasjoners snillisme mot staten på den alvorlige krenkelsen av menneskerettighetene?

Norsk fyrtårn blir ignorert av arbeidsgruppen

Mens tyske statlige myndigheter erklærer overlegens håndtering av tvang som et forbilde og fyrtårn på tross av psykiatriens endringsressistente motstand mangler en slik anerkjennelse i Norge. Det er ikke nok at Helsedepartement og Helsedirektoratet ignorer Komplementær ytre regulering (KYR), i tillegg sensurer arbeidsgruppen denne forbilledlige innsatsen.

KYR prosjektet som er en del av Basal ekspoperingsterapi (BET) viste 99 % nedgang av tvangstiltak, men blir underslått i Npf sin strategi som mangler vilje for reduksjon og kvalitetssikring av tvang. At forbud av tvang i Tyskland førte til en reduksjon av tvangsmedisinering til en tiendedel ble også underslått av Npf. Npf konsentrerer sine forslag på mislykkete prosjekter, suksessen av prosjekter blir underkommunisert, suksessen av prosjekter (Finland) blir forbigått med å bruke 9 år gamle utdaterte studier. Virkningene av antipsykotika er overdrevet, bivirkningene nedvurdert og tvilen at frivillige studier kan overføres til tvangsbehandling ikke tatt hensyn til. At FN har bannlyst tvang er ikke med.

Npf ble informert om WPAs forslag om alternativer til tvang slik at Npf kommer nærmere et akseptabelt nivå når det gjelder respekt av menneskerettigheter i praksis, traumeforebygging og oppnå løft av etisk nivå.

Rindal, 14.5.2021

Walter Keim

Referanser:

  1. World Psychiatric Association (WPA) Position Statement and Call to Action: Implementing Alternatives to Coercion: A Key Component of Improving Mental Health Care; https://www.wpanet.org/alternatives-to-coercion

Oppfølging: