Leserbrev, debatt, kronikk: Hvor lenge skal den velmenende formynderstat fortsette å legitimere tortur i psykiatrien?
Walter Keim, pensjonert høgskolelektor,
tlf. 45435004
Almbergskleiva 64
6657 Rindal, 8.5.2017
Norge bør sørge for at politiet og relevant helsepersonell får opplæring i Torturkonvensjonen. FNs komité mot tortur 2012 CAT/C/NOR/CO/6-7: http://www.fn.no/Tema/Menneskerettigheter/Norge-og-menneskerettighetene/Tortur.
Dette bidraget kom ikke tatt med i debatten om psykiatriens indre konflikter eksponert, da det ble satt strek etter 14 kommentarer.
Det refereres til bidraget «Psykiatriens indre konflikter eksponert» fra medisinsk redaktør i Tidsskrift Norske Legeforening Nr. 6, 21. mars 2017.
Effektiviteten av antipsykotiske midler var i hovedartikkelen referert etter Leucht et al. 2009 metasdudien (1). «41% responded to drug compared with 24% to placebo, number needed to treat=6), dvs. placebo effekten må trekkes fra. Antallet pasienter som må behandles for at en ekstra pasient skal oppnå bedring var 6 (NNT=Number Need to Treat) dvs. 18%.
Erik Johnsen referer studier randomiserte EUFEST-studien der man fant 60% symptomreduksjon versus 40% i tradisjonelle RCTer ved første-episode psykose. Hva er NNT?
Videre vises til at i "vedlikeholdsbehandling har antipsykotika vist betydelig reduksjon av risiko for psykotiske tilbakefall sammenlignet med placebo" (Leucht et al. 2012) (2).
Det oppsummeres at "antipsykotika (er) effektive, og det store flertallet kan forvente behandlingsrespons".
Hvis man leser Leucht et al. 2012 (2) så viser det seg at vedlikeholdstiden "7 til 12 måneder" er omfattet. Under framtidige studier blir det oppført "clarify the long-term morbidity" dvs. klartlegge langtids sykelighet.
Studier av korttidseffekt og vedlikeholdsmedisinering er ikke en ren placebogruppe uten medisin, men placebogruppen er blant pasienter som har tatt psykofarmaka f. eks. et år og blir så tatt av medisinen, dvs. her vises avvenningssymptomer. Derfor er disse studiene ikke reelle. Bola et al. Cochrane.org 2011 fant bare 5 studier som sammenlikner akutt antipsykotika behandling med placebo eller psykososial terapi. En av disse studie dvs. Rappaport et al 1978 fant at umedisinerte klarte seg bedre, bl. a. når det gjelder reinnleggelse: NNH 2.9 (NNH= number need to harm). Resultatet ble at det er for få studier for å dra konklusjoner.
2014 ble Council of Evidence-based Psychiatry opprettet med fokus «recovery» og ny forskning om langtidsvirkningene (3).
Martin Harrow, M. & Jobe, T.H. (2012) langtidsstudie (4) viser at pasienter med diagnose schizofreni underlagt medikamentredusert behandling klarer seg bedre i det lange løp dvs. 50% ble vesentlig bedre (høyere «recovery rate») etter 15 år sammenlignet med 5% som er langtidsmedisinert (se intervju med Robert Whitaker i Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Vol 52, nummer 2, 2015, side 126-131). «(T)ilbakevending av symptomer etter seponering er en effekt av seponeringen, ikke (bare) en effekt av lidelsen.»
Wunderinks randomiserte studie replikerte resultatene (5). Her ble etter 6 måneder stabilisering ble kontrollgruppen uten medisinering. Etter 7 år oppnår 40.4% recovery uten og 17.6% med antipsykotika. «Open dialogue» terapi metode bruker minimal medisinering og har ca 80% «revovery» (bedring som tillater å komme tilbake til familie og jobb) (6).
Ifølge Regitze Sølling Wils et al 2017 oppnår 37 % av pasienter beskjeftigelse uten antipsykotika mens det er 16% som tar antipsykotika.
Det som blir beskrevet som "effektiv for det store flertallet" på kort sikt viser seg å svekke muligheten på recovery på lang sikt.
Winderink uttaler også at antipsykotika ikke reduserer men bare utsetter symptomene når man ser på et mangeårig tidsrom (7).
De nasjonale retningslinjer om psykosebehandling trenger en oppdatering når det gjelder mer tilbakeholden vedlikeholdsmedisinering.
Morrison et al. 2012 (8) konkluderer «A response rate analysis found that 35% and 50% of participants achieved at least a 50% reduction in PANSS total scores by end of therapy and follow-up respectively» dette tilsvarer NNT=2 for «follow-up» med hjelp av kognitive terapi, dvs. at bare 2 pasienter som må behandles for at en ekstra pasient skal oppnå bedring. Med antipsykotika er det 6 ifølge Leucht et al. 2009. Dette illustrerer Klingbergs poeng at kognitiv terapi har ingen evidensproblem men et implementeringsproblem (9)
Dette ga grunnlag for et åpent brev til Helsedirektoratet, Kunnskapssenteret, Folkehelseinstituttet, Legemiddelverket, Pasientsikkerhetsprogrammet om kunnskaps- og forskningsbasert avvikling av nåværende helseskadelige overmedisinering i psykiatrien til fordel for evidensbasert helsefremmende praksis (10).
Det må bli et valg basert på informert samtykke om pasienter foretrekker symptomlindring i akutte faser på bekostning av svekkete recovery muligheter i et lengre tidsperspektiv.
Referanser:
Leucht S, Arbter D, Engel RR et al. How
effective are second-generation antipsychotic drugs?
A
meta-analysis of placebo-controlled trials. Mol Psychiatry 2009; 14:
429–447.
https://www.nature.com/articles/4002136
Leucht S, Tardy M, Komossa K, Heres S,
Kissling W, Davis JM.2012 May 16;(5):CD008016. doi:
10.1002/14651858.CD008016.pub2.
Maintenance treatment with
antipsychotic drugs for
schizophrenia.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22592725
Council of Evidence-based
Psychiatry
http://cepuk.org/unrecognised-facts/long-lasting-negative-effects/
Wunderink L, Nieboer RM, Wiersma D, Sytema S,
Nienhuis FJ. Recovery in Remitted First-Episode Psychosis at 7 Years
of Follow-up of an Early Dose Reduction/Discontinuation or
Maintenance Treatment StrategyLong-term Follow-up of a 2-Year
Randomized Clinical Trial.
JAMA Psychiatry. 2013;70(9):913-920.
doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.19
http://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/1707650
Psykofarmaka på kort og lang sikt:
Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Vol 52, nummer 2, 2015, side
126-131:
https://psykologtidsskriftet.no/intervju/2015/02/psykofarmaka-pa-kort-og-lang-sikt
Harrow + Wunderink + Open Dialogue = An
Evidence-based Mandate for A New Standard of
Care:
http://www.madinamerica.com/2013/07/harrow-wunkerlink-open-dialogue-an-evidence-based-mandate-for-a-new-standard-of-care/
Dr. Lex Wunderink, MD, PHD of the University of Gronigen (Netherlands) speaks about his findings for long terms use of antipsychotic drugs at the 2015 Yale Symposium: New Data and New Hopes Call for New Practices in Clinical Psychiatry. https://www.youtube.com/watch?v=RKeBjLG-ueY
Morrison AP, Hutton P, Wardle M et al.
Psychological Medicine. Volume 42, Issue 5 May 2012, pp.
1049-1056. Cognitive
therapy for people with a schizophrenia spectrum diagnosis not
taking antipsychotic medication:
an exploratory trial. Psychol Med 2012; 42: 1049 – 56
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21914252?dopt=Abstract
Klingberg S, Wittorf A. Evidencebased
psychotherapy for schizophrenic psychosis. Nervenarzt 2012; 83:
907-918.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22733380
Åpent brev til Helsedirektoratet,
Kunnskapssenteret, Folkehelseinstituttet, Legemiddelverket,
Pasientsikkerhetsprogrammet 12.2.2017:
Kunnskaps- og
forskningsbasert avvikling av nåværende helseskadelige
overmedisinering i psykiatrien til fordel for evidensbasert
helsefremmende
praksis
http://wkeim.bplaced.net/files/Aapent_brev_kunnskap-uv.html
