[English]
Walter Keim
Almbergskleiva
64
NO-6657 Rindal, 23. August 2017
Rethinking
Antipsychotics(pdf): Robert
Whitaker, February 2017
Fylkeslegen
er nærmest et latterlig klageorgan,
PSYKISK
HELSE nr. 3 2017: Ketil Lund
«A
Guide to Minimal Use of Neuroleptics: Why and How by Volkmar
Aderhold, MD and Peter Stastny, MD, June 2015
Åpent brev til NORMENT og PROSJEKT: Effekt av langtidsbehandling med antipsykotika
forkortet gjengitt i Dagens Medisin 24.9.17: Langvarig bruk reduserer tilfriskning for mange pasienter. (papir utgave nr. 15/2017: side 32, side 33)
Kopi: Helsedirektoratet, Folkehelseinstitutt (2017/10483-36, 2017/10029-17), Ingrid Melle, Jan Olav Johannessen ansvarlig for psykoseretningslinjene
Antipsykotisk medisin (nevroleptika) er ansett som hjørnestein for både korttids behandling og vedlikeholdsbehandling av psykoser og schizofreni. Reduksjon av psykotiske symptomer oppnåes bare for et lite mindretall (1 av 6) i begynnelsen av psykosen. Tilbakefall hindres for et mindretall (reinnleggelse 1 av 5) men fører til avhengighet, dvs. skaper psykotiske symptomer ved seponering. Det finnes ingen evidens for vedlikeholdsbehandling ut over 3 år (ISBN 978-82-8121-958-8). Dermed er de effekter for et mindre antall pasienter ikke lengre gyldig etter 3 år og sannsynlighet for positive effekter er streng tatt null.
Evidens for symptomreduksjon vil bli kritisk evaluert. Så undersøkes utslag på recovery på basis av naturalistiske studier og erfaringsdata. Alternativer framstilles som gir pasientene et valg.
Leucht et al fant 2009 (“How effective are second-generation antipsychotic drugs? A meta-analysis of placebo-controlled trials”) at effekten for kort tids behandling er NNT(Number Need to Treat)=6 dvs. 41% og 24% for placebo (1) for 50% eller mer syptomreduksjon på “Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)”. Studiene dekker «short-term» og mid-term» lengder.
Leucht et al 2012 behandler vedlikeholdsbehandling med nevroleptika. Studiene omfatter mellom 7 og 12 måneder. Resultatene for å hindre reinnleggelse er NNT=5 og konklusjonene er at mer "focus on outcomes of social participation and clarify the long-term morbidity and mortality". “… nothing is known about the effects of antipsychotic drugs compared to placebo after three years” (Leucht et al., 2012, p. 27).
Kapitel 9.2.2 av Paulsrud-utvalget: Effekt av vedlikeholdsbehandling: En meta-analyse av studier som sammenligner effekten av andregenerasjons antipsykotiske midler og placebo, konkluderer med at faren for tilbakefall blir redusert med omtrent 25 prosent (NNT=4). Det tilsier at man vil forhindre ett tilbakefall for hver fjerde pasient som blir behandlet i et år eller to.»
Leucht et al. 2017 har funnet «god respons» (“Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia”) for 23% minus 14% placebo dvs. 9% for 50% eller mer reduksjon av PANSS. Den effekten er NNT=10. For 20% «minimal» symptomreduksjon ble effekten 51% minus 30% placebo lik 21% dvs NNT=5.
Bola et al. Cochrane.org 2011 (5) fant bare 5 studier med virklig placebo, i. e. RCT (Randomized controlled trial). En av dem Rappaport et al 1978 fant at pasienter uten medisin klarte seg bedre dvs. færre innleggelser. NNH (NNH= number need to harm) ble 2,9. Lengden av studien var 3 år.
Ifølge Regitze Sølling Wils et al 2017 oppnår 37 % av pasienter beskjeftigelse etter 10 år uten nevroleptika mens det er 16% som tar antipsykotika. Det er en kohortstudie.
2014 ble Council of Evidence-based Psychiatry opprettet med fokus «recovery» og ny forskning om langtidsvirkningene (3).
Nancy Sohler et al. 2016 undersøker problemet med recovery og langtids effekter. Konklusjonen er: «For many years, this (…)clinicians’ belief in the need for long-term use of antipsychotic medications strong (Lehmann, 1966) that it has been impossible to design a sound observational study to address the question of efficacy or harm … (O)ur study also could not conclusively evaluate whether long-term antipsychotic medication treatment results in better outcomes on average. We believe the pervasive acceptance of this treatment modality has hindered rigorous scientific inquiry that is necessary to ensure evidence-based psychiatric care is being offered.»
Bjornestad, Jone et al. 2017 innrømmer at evidens for vedlikeholdsmedisinering mangler: «Due to the lacking long-term evidence base (Sohler et al. 2015)...»
Dermed finnes det altså ingen reelle RCT kontrollerte studier (som unngår «cold turkey» problemer) som gir svar på positiv effekt av langtids nevroleptika på recovery. Ikke engang langtids symptomdemping er støttet av reelle RCT studier.
Hvilke andre studier og erfaringsdata finnes det for å evaluere langtidseffekter?
WHO Cross-Cultural Studies, 1970s/1980s (Jablensky, A. 1992, Hopper, K. 2000) fant: 16% av pasientene i utviklingsland ble satt på vedlikeholdsbehandling, mens 61% av pasientene velstående land. Resultatet er at 63.7% av pasientene i fattige land gjorte det ganske bra etter 2 år. I motsetning til bare 36.9% av pasientene i de syv utviklete land som gjorte det ganske bra etter 2 år.
Harrow, M. & Jobe, T.H. (2012), Harrow et al 2014 (11) langtidsstudie viser at pasienter med diagnose schizofreni underlagt medikamentfrie behandling klarer seg bedre i det lange løp dvs. 50% ble vesentlig bedre (høyere «recovery rate») etter 15 år sammenlignet med 5%.
Wunderinks randomiserte studie replikerte resultatene. Etter 7 år oppnår 40.4% recovery uten og 17.6% med nevroleptika (4,7).
Harrow, M. & Jobe, T.H. (2017) konkluder i “A 20-Year multi-followup longitudinal study assessing whether antipsychotic medications contribute to work functioning in schizophrenia”:
“Negative evidence on the long-term efficacy of antipsychotics have emerged from our own longitudinal studies and the longitudinal studies of Wunderink, of Moilanen, Jääskeläinena and colleagues using data from the Northern Finland Birth Cohort Study, by data from the Danish OPUS trials (Wils et al 2017) the study of Lincoln and Jung in Germany, and the studies of Bland in Canada,” (Bland R. C. and Orn H. (1978): 14-year outcome in early schizophrenia; Acta. Psychiatrica Scandinavica 58,327-338) the authors write. “These longitudinal studies have not shown positive effects for patients with schizophrenia prescribed antipsychotic for prolonged periods. In addition to the results indicating the rarity of periods of complete recovery for patients with schizophrenia prescribed antipsychotics for prolonged intervals, our research has indicated a significantly higher rate of periods of recovery for patients with schizophrenia who have gone off antipsychotics for prolonged intervals.”
Jaakko Seikkula et al 2010 (Journal Psychosis Volume 3, 2011 - Issue 3) fant 80% recovery langtids effekt for første episode psykotiske pasienter behandlet med «Open Dialogue Therapy» i Western Lapland (6): Viser fordelene ved å bruke ikke mye medisiner støttet av psykososial omsorg. 19 % var uføretrygdet eller syk etter 5 år med 17% på nevroleptika (Scientific Symposium). Med 75% på nevroleptika etter gjeldene retningslinjer var 62 % uføretrygdet eller syk etter 5 år (Svedberg 2001, 11). Sammenliknet med Open dialogue tilsvarer det omtrent 40 % økning i uføretrygd/sykdom. Forekomsten av psykoser ble redusert fra 33 til 2 per 100 000 innbyggere per år.
Den positive effekten av kognitive terapi (8) og psykoterapier (9) er dokumentert.
Bjornestad, Jone et al. 2017 fant i “Antipsychotic treatment: experiences of fully recovered service users”: “(b)etween 8.1 and 20% of service users with FEP achieve clinical recovery (Jaaskelainen et al., 2013)” med standard behandling etter gjeldene retningslinjer.
Omtrent. 60% av første episode psykotiske pasienter kan oppnå recovery uten bruk av nevroleptika (Whitaker 2017).
For å opprettholde fortellingen at nevroleptika er “effektiv” blir schizofreni ansett som kronisk for det store flertall av pasientene. Symptombehandling som fører til livslang avhengighet blir satt høyere enn muligheter for recovery for mer enn to tredjedeler av pasientene. Legemiddelprodusent Janssen opplyser: «Schizophrenia is a chronic condition that requires long-term treatment with antipsychotic medication». Her prioriteres pillesalg framfor å gjøre pasienter frisk. Her henvises feilaktig til «Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management Clinical guideline [CG178]» som tvert imot advarer mot langtidsbruk: «There is growing concern about the long-term health risks, increased mortality and cortical grey matter loss linked to cumulative neuroleptic exposure in people with psychosis.» Kan det forklare at uføretrygding av folk med alvorlige psykiske problemer stiger i takt med stadig mer medisinering med "antipsykotisk" medisin?
Av de studier framlagt overfor følger det at ca 40% av pasientene som er behandlet med "Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser" mister muligheten til recovery i et ca. 20 års perspektiv. I forhold til «Open dialogue» metode er det ca. 60% reduksjon av recovery.
John R Bola. 2005 (Medication-Free Research in Early Episode Schizophrenia: Evidence of Long-Term Harm?) fant mer enn 4 studier som viste positive effekter pga. noen ukers medisinfri behandling synlig etter noen år.
Finnes det forskning som viser evidens for medisinfrie alternativer?
Erfaringskompetanse.no skriver 28. april 2014: «Psykoterapi ved psykoser virker» og henviser til det prestisjetunge tidsskriftet Science 14 Mar 2014: Michael Balter «Talking Back to Madness» Vol. 343, Issue 6176, pp. 1190-1193. DOI: 10.1126/science.343.6176.1190.
Effekten av fysisk aktivitet for diagnosen schizofreni er dokumentert (Gorczynski P, Faulkner, G 2010). Morrison et al. 2012 (8) konkluderer «A response rate analysis found that 35% and 50% of participants achieved at least a 50% reduction in PANSS (syptomer) total scores by end of therapy and follow-up respectively» dette tilsvarer NNT=2 for «follow-up» med hjelp av kognitive terapi, dvs. at bare 2 pasienter som må behandles for at en ekstra pasient skal oppnå bedring. Med nevroleptika er det 6 ifølge Leucht et al. 2009. Morrison et al 2014 viser i “Cognitive therapy for people with schizophrenia spectrum disorders not taking antipsychotic drugs: a single-blind randomised controlled trial.” at kognitiv terapi reduserer symptomene betydelig og anbefales. Jauhar et al 2014 «Cognitive-behavioural therapy for the symptoms of schizophrenia: systematic review and meta-analysis with examination of potential bias» viser terapeutisk effekt. Grant et al 2017 viser i «Six-Month Follow-Up of Recovery-Oriented Cognitive Therapy (CT-R) for Low-Functioning Individuals With Schizophrenia» i en randomisert studie at «CT-R produced durable effects that were present even among individuals with the most chronic illness.» Både Rathod S et al 2010, Sarin et al 2011 og Swati et al 2011 viser evidens av kognitiv terapi for schizofreni. Hutton P, Taylor PJ 2014 «Cognitive behavioural therapy for psychosis prevention: a systematic review and meta-analysis» sammenlikner medisinerte og umedisinerte og finner at CBT er forbundet med nedsatt risiko for overgang til psykose. Dette illustrerer Klingbergs poeng at kognitiv terapi har ingen evidensproblem men et implementeringsproblem (9). Peter C. Gøtzsche. Professor, dr.med. støtter medisinfri behandling (13,14). Fønhus MS, Fretheim A, Johansen M. har i «Medikamentfrie tiltak i psykisk helsevern» (Notat fra 2016. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2016) funnet mange medisinfriebehandlinger.
Pasienter har ifølge informert samtykke en rett å bli opplyst om fordelen med symptom lette skal velges framfor større recovery i det lange løp. Der det er risiko, må det være et valg.
Dette ga grunnlag for et åpent brev til Helsedirektoratet, Kunnskapssenteret, Folkehelseinstituttet, Legemiddelverket, Pasientsikkerhetsprogrammet om «kunnskaps- og forskningsbasert avvikling av nåværende helseskadelige overmedisinering i psykiatrien til fordel for evidensbasert helsefremmende praksis» (12).
Det viser seg at recovery på lengre sikt var bedre før nevroleptika ble innført (15).
Ved siden av Open dialogue fines det mange andre alternativer til TAU (Treatment as usual): SOTERIA APPROACH, HEARING VOICES APPROACH, HARM REDUCTION APPROACH, SHARED DECISION MAKING (Deegan, 2007; Deegan & Drake, 2007; Roe & Swarbrick, 2007) (16).
Symptomlindring (1) og forebygging av tilbakefall (2) oppnås bare for et lite mindretall i begynnelsen, RCT evidens utover 3 år mangler helt og langtids bruk fører til 40% reduksjon i recovery og 40% økning av uføretrygd/sykdom. Allikevel har psykiaterne en realitetsfjern og kunnskapsresistent vrangforestilling at antipsykotika bidrar til at "det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet."
Med blikk på tvangsmedisinering skriver Peter C. Gøtzsche. Professor, dr.med. Det Nordiske Cochrane Center Rigshospitalet, København: «Medicinfri psykiatri er veldokumenteret og tvangsmedicinering skal afskaffes» (12).
Psykiatriske pasienter har ca. 25 år kortere levetid. Nyere forskning anbefaler redusert langtidsbruk av antipsykotika for å øke forventet levealder for pasienter (Athif Ilyas et al, 2017). PETER C. GØTZSCHE, professor, dr.med., Rigshospitalet skriver «(S)amlet set er psykofarmaka den tredjehyppigste dødsårsag i vestlige lande, efter hjerte-kar-sygdomme og kræft» .I 'Dødelig psykiatri og organiseret benægtelse' (2015) (på norsk) skriver P. Gøtzsche: "Jeg mener, vi kan reducere vort nuværende forbrug af psykofarmaka med 98 % og samtidig forbedre folks mentale sundhed og overlevelse." Professor Peter C Gøtzsche konkluderer 10.1.18 «Psychiatry is a disaster area in healthcare that we need to focus on» (BMJ 2018;360:k9).
Det har blitt stilt spørsmål om økt medikamentbruk av nevroleptika og antidepressiva og økt uføretrygd har en sammenheng: Whitaker: Causation, Not Just Correlation: Increased Disability in the Age of Prozac.
PS: Open dialogue anser følgende grunnprinsipper som viktige i et effektfullt behandlingsøyemed: Øyeblikkelig hjelp (første møte innen 24 timer), sosialt nettverk-perspektiv, fleksibilitet og mobilitet, ansvarstakelse, psykologisk kontinuitet, minimal medisinbruk og toleranse for usikkerhet og dialog. Viktigheten av krisehjelp og at den tar utgangspunkt i pasientens egne resurser og blir tatt på alvor er essensielt.
Oppfølging: Folkehelseinstituttet PROSJEKT: Effekt av langtidsbehandling med antipsykotika (prosjektbeskrivelse). Vil FHI være like streng som i rapporten "Svakt kunnskapsgrunnlag for «need-adapted»- og «open-dialogue»-behandling ved psykose"? Vil det igjen sees bort ifra at nyere forskning viser at langtidsmedisinering av schizofreni med antipsykotika er skadelig? Dagens Medisin 24.9.17: Langvarig bruk reduserer tilfriskning for mange pasienter (papir utgave).
Bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne i 2014. 03/2016. Bestillingsnummer: IS-2452. ISBN 978-82-8081-433-3 «Helsedirektoratet har i tillegg bestilt- og vil i 2016 få en oppsummering fra Cochrane Collaboration om medisinering med antipsykotika.»
Robert Whitaker 2004, Le Geyt et al., 2017: «40% of service users have a poor response to nevroleptic medication»
Referanser:
Leucht S,
Arbter D, Engel RR et al. How effective are second-generation
antipsychotic drugs?
A meta-analysis of placebo-controlled
trials. Mol Psychiatry 2009; 14:
429–447
https://www.nature.com/articles/4002136
Leucht S,
Tardy M, Komossa K, Heres S, Kissling W, Davis JM.2012 May
16;(5):CD008016. doi: 10.1002/14651858.CD008016.pub2.
Maintenance
treatment with antipsychotic drugs for
schizophrenia.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22592725
Council of
Evidence-based
Psychiatry
http://cepuk.org/unrecognised-facts/long-lasting-negative-effects/
Wunderink L,
Nieboer RM, Wiersma D, Sytema S, Nienhuis FJ. Recovery in Remitted
First-Episode Psychosis at 7 Years of Follow-up of an Early Dose
Reduction/Discontinuation or Maintenance Treatment StrategyLong-term
Follow-up of a 2-Year Randomized Clinical Trial.
JAMA
Psychiatry. 2013;70(9):913-920.
doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.19
http://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/1707650
Bola JR, Kao D, Soydan H, Adams CE. Antipsychotic medication for early episode schizophrenia. 15 June 2011. http://www.cochrane.org/CD006374/SCHIZ_antipsychotic-medication-early-episode-schizophrenia
Robert
Whitaker. Harrow + Wunderink + Open Dialogue = An Evidence-based
Mandate for A New Standard of
Care:
http://www.madinamerica.com/2013/07/harrow-wunkerlink-open-dialogue-an-evidence-based-mandate-for-a-new-standard-of-care/
Dr. Lex Wunderink, MD, PHD of the University of Gronigen (Netherlands) speaks about his findings for long-terms use of antipsychotic drugs at the 2015 Yale Symposium: New Data and New Hopes Call for New Practices in Clinical Psychiatry. https://www.youtube.com/watch?v=RKeBjLG-ueY
Morrison AP,
Hutton P, Wardle M et al. Psychological Medicine. Volume 42, Issue 5
May 2012, pp. 1049-1056. Cognitive
therapy for people with a schizophrenia spectrum diagnosis not
taking antipsychotic medication:
an exploratory trial. Psychol Med 2012;
42: 1049 – 56
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21914252?dopt=Abstract
Klingberg S,
Wittorf A. Evidencebased psychotherapy for schizophrenic
psychosis. Nervenarzt 2012; 83:
907-918.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22733380
Harrow M,
Jobe TH, Faull RN. Psychol Med. 2014 Oct;44(14):3007-16. doi:
10.1017/S0033291714000610. Epub 2014 Mar 24.
Does treatment of
schizophrenia with antipsychotic medications eliminate or reduce
psychosis? A 20-year multi-follow-up study.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25066792
Scientific Symposium. Pharmaceuticals – risks and alternatives. The 15th of October 2016 in Gothenburg, Sweden. Jaakko Seikkula, Professor of Psychotherapy, Clinical Psychologist, Finland. Naturalistic study designs for developing the system to reduced medication http://extendedroom.org/en/scientific-symposium/
Åpent brev
til Helsedirektoratet, Kunnskapssenteret, Folkehelseinstituttet,
Legemiddelverket, Pasientsikkerhetsprogrammet 12.2.2017:
Kunnskaps-
og forskningsbasert avvikling av nåværende helseskadelige
overmedisinering i psykiatrien til fordel for evidensbasert
helsefremmende
praksis
http://wkeim.bplaced.net/files/Aapent_brev_kunnskap-uv.html
Peter C. Gøtzsche. Professor, dr.med. Det Nordiske Cochrane Center Rigshospitalet, København: «Medicinfri psykiatri er veldokumenteret og tvangsmedicinering skal afskaffes» http://www.deadlymedicines.dk/wp-content/uploads/2017/05/Gøtzsche-til-Tidsskriftet-om-medicinfri-psykiatri.pdf
Peter C. Gøtzsche. Professor, dr.med. Medicinfri psykiatri. Tidsskrift for Den norske legeforening. http://tidsskriftet.no/comment/11179
Psyke.nu: Psykofarmaka. Värre långsiktiga resultat
A Critical Literature Review of the Direct, Adverse Effects of Neuroleptics (also known as antipsychotics). Essential Information for Mental Health Consumers, Carers, Families, Supporters and Clinicians: https://nmhccf.org.au/sites/default/files/docs/nmhccf_-_clr_-_web_accessible_version_-_final_-_august_2017_0.pdf
Robert Whitaker: The case against antipsychotic drugs: A 50-year record of doing more harm than good. Medical Hypotheses Volume 62, Issue 1, 2004, Pages 5-1
