The United Nations Special Rapporteur on the right to health Mr. Pūras has called for «World needs “revolution” in mental health care». “There is now unequivocal evidence of the failures of a system that relies too heavily on the biomedical model of mental health services, including the front-line and excessive use of psychotropic medicines, and yet these models persist”
Til
Folkehelseinstitutt (FHI) 12.12.18
Kopi: Psykiaterne Jørgen
G. Bramness (ROP) og Jan
Ivar Røssberg, ansatt ved OUS
Seksjon for behandlingsforskning (SEB), Professor
Svein Friis, Oslo universitetssykehus HF, NHI, Fellesaksjonen
for medisinfrie behandlingsforløp, Pasientorganisasjoner
Det refereres til FHI
rapporten ISBN 978-82-8082-948-1 om effekt av langtidsbehandling
med antipsykotika og bidragene: Hva
vet vi om langtidsvirkninger av antipsykotika? med oppklaringer
og FAGFELLEPROSESSER:
Kritikken mot Kunnskapssenteret. Gode registerstudier
etterspørres, spørsmål om studier med antipsykotikanaive pasienter
stilles og det inviteres til dialog.
Jeg skal besvare spørsmålet
registerstudie, studier med antipsykotikanaive pasienter, og setter
stor pris på at praksis av bruken og tvangsmedisiering nevnes. Det
er er fristende å kvantifisere effektstørrelsene som ligger til
grunn og tallfeste størrelsesorden av omfanget av medisinering.
Har fulgt så tett med fordi Helsedirektoratet skrev til meg: «Vi leser dine innspill som et ledd i vårt ansvar med å følge med på utviklingen i tjenestene...» For å «vurdere behovet for revisjon av retningslinjen, trenger vi oppdaterte kunnskapsoppsummeringer» fra FHI. I årenes løp har det siden 2015 blitt et dusin brev til FHI. Da forbedringspotensial er usedvanlig stor når det gjelder retningslinjene dristet jeg meg til at det trengs «et løft for å nå vitenskapelig objektivitet for å unngå partsinnlegg». Jeg setter stor pris på at FHI kom på banen i Tidsskriftet og Dagens medisin for å ivareta oppgaven å gi råd til myndigheter, helsetjeneste, politikere, media og publikum.
Open dialogue (OD) har rapportert veldig gode behandlingsresultater angående recovery (Seikkula et al. 2006, Seikkula et al. 2011) også sammenliknet med standardbehandling (Scientific Symposium, Seikkula 2016). Imidlertid ble disse naturalistiske studiene ikke ansett som evidens og kritisert "«Åpne dialoger» har fortsatt ikke kunnet dokumentere noen effekt".
En ny nasjonal registerstudie fra
Finland kom i september 2018 etter ferdigstilling av FHIs
rapport.
Tomi
Bergström, Jaakko Seikkula et al. 2018 sammenlikner
alle 108 Open dialogue pasienter med alle 1763 FEP pasienter i
Finland over et tidsrom av 19 år. Open dialogue (OD) bruker
nevroleptika for 20% av pasientene i begynnelsen, standard behandling
(CG control group) 70%. 97,3 % av CG gruppen bruker antipsykotika på
et eller annet tidspunkt. Ved avslutning bruker med OD 36% av
pasientene nevroleptika for CG er det 81%.
Uføretrygding,
reinnleggelse og pasienter under behandling etter 19 år halveres med
OD.
Standardiserte dødstall (SMR) synker fra 3,4 til 2,9 med OD.
Resultatet replikerer ca. 10 studier som Harrow, M. & Jobe, T.H. (2017) og Harrow, M. & Jobe, T.H. (2018) nevner som viste bedre resultater for pasienter uten nevroleptika.
Det kan være vanskelig å evaluere eksakt bidraget av mer enn halvering av antipsykotikabruken har for helsegevinsten med halvering av uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling. Men studien falsifiser (motbeviser) at det nåværende standardbehandling (nevroleptika og psykososiale terapi) er effektiv sammenliknet med Open dialogue behandling med øket bruk av psykososiale terapi. Derfor kan det tenkes at det må læres mer av OD enn bare å redusere medisinbruk for å oppnå like gode resultater. En fortsettelse av polemikken «OD har ingen evidens» ville benekte de fakta som er presentert uten egne langtidsstudier. Det ble foreslått at Npf, TIPS, NORMENT forsker for å finne ut hvorfor OD har så mye bedre behandlingsresultater.
Jeg har studert fysikalsk ingeniørvitenskap, jobbet med kvalitetssikring i offshore industrien og høgskolelekter i IKT dvs. er fag-fremmet i psykiatrien. Det er det min faste overbevisning at vitenskap kan bare forklare virkeligheten ikke motbevise den. Det er omtrent som om Newton hadde resonnert at eple ikke faller fordi forklaring manglet på det tidspunktet. Ingeniører erklærte ikke de første flyturene uvirkelig pga. mangel på kunnskap å beregne flygeevnen.
Det virker uforståelig at studier med antipsykotikanaive pasienter ansees som uetisk. I «Newtons ånd» ble Npf, TIPS, NORMENT UiO og Seksjon for behandlingsforskning (SEB) oppfordret å forske på grunnen til Open dialogues veldig gode behandlingsresultater.
Effekten nedenfor angis i Number Needed to Treat (NNT), dvs. antall pasienter som må behandles for å hjelpe en. NNT=1 er best, alle pasienter får hjelp. Eksempler er Leucht et al 2017 for symptomlette akutt psykose for 9% av pasientene, dvs. NNT=11 og Annbjørg Haram et al. 2018: Psychotherapy in schizophrenia NNT=1.35 (GAF-S) og NNT=1.35 (GAF-F).
Det
ansees tradisjonell støttet av retningslinjene nødvendig å tilby
alle nevroleptika for psykoser og schizofreni. Imidlertid skal det
legges merke til at studien Leucht
et al. 2009 finner
for førstegangspsykose 41% minus 24% for placebo dvs. 17% (NNT=6) av
pasientene for en 20 % symptomlindring ifølge medisinering. Leucht
et al. 2012 behandler vedlikeholdsbehandling med nevroleptika.
Studiene omfatter mellom 7 og 12 måneder og gir forebygging av
tilbakefall for medikamenter (drug) 27% (NNT=3) Leucht
et al. 2017 har fant for akutt
psykose 23% minus 14% placebo dvs. 9%
(NNT=11) for «god respons» angående symptomlette.
Det
finnes ingen evidens for vedlikeholdsbehandling ut over 3 år
(FHI: ISBN
978-82-8121-958-8 og Leucht
et al 2012). Bjornestad,
Larsen et al. 2017 innrømmer
at evidens for vedlikeholdsmedisinering mangler: «Due to the lacking
long-term evidence base (Sohler
et al., 2016)...»
(1). Leucht
et al., 2012, skriver på side 27: “… nothing is known about the
effects of antipsychotic drugs compared to placebo after three
years”. Dermed
er det ingen evidens for positive effekter for pasienter etter 3 år.
Psykiatrien har i alle år langtidsmedisinert uten evidens.
Kommentaren var i beste fall at det trengs mer forskning. FHI har
oppsummert i «Hva
vet vi om langtidsvirkninger av antipsykotika?»
Langtidsvirkningene av antipsykotika er ukjente. Bedre helseregistre
kan gi ny kunnskap.
Lav symptomletteeffekt i begynnelsen, ingen evidens for langtidseffekt, bivirkningene, omfang av negative virkninger (Levine 2012), kritikk av studiene støtter også et paradigmeskifte til lavere doser for færre pasienter over kortere tid (1).
Disse problemene har pasienter forstått: «Pasientene og personalet har ulikt syn på om medisiner er nødvendig. Et av stridstemaene mellom pasientene og de ansatte er om medisiner er en nødvendig del av behandlingen. Som regel mener personalet at en pasient må bruke nevroleptika, mens pasienten selv ikke ønsker det.» (Erfaringskompetanse.no 2012:3. Tvang i psykisk helsevern. Ansatte og misfornøyde brukeres ulike oppfatninger). «Brukerne påpeker at de trenger omsorg og aktiviteter fremfor medisiner.»(«BRUKER SPØR BRUKER» Delrapport I til sluttrapport for Prosjekt Kvalitetsforbedring gjennom brukererfaring).
Hvordan klarer psykiaterne å overbevise 97,3% av pasientene å ta antipsykotoka når det er bare evidens for at 9% opplever symptomlette for akutte psykoser? Merete Nesset fortalte i sitt foredrag på Amaliedagene 2018 å ha blitt forklart: "Du har en alvorlig sinnslidelse og må stå på medisiner resten av livet" (psykiater Torgeir Husby) og "Uten disse medisiner blir hjernen din ødelagt. Det viser internasjonal forskning" (Synne Sørheim). Psykiaterne Husby og Sørheim er offentlig kjent gjennom den første Breivik sakkyndigerklæring. Tingretten hadde gode grunner å underkjenne denne rettspsykiatriske vurdering. En ansatt fortalte: «Min primæroppgave er på avdelingen er å realitetsorientere sånna gærninger som deg». Hva om psykiatri feier på sin egen dør og slutter å fornærme alvorlig lidende pasienter?
Tvangsvedtak krever "stor sannsynlighet" ifølge loven. Ketil Lund konkludere derfor "Tvangsmedisinering må forbys", men legitimeres av Fylkeslegen "et nærmest latterlig klageorgang". En kunnskapsresistent, endringsresistent og realitetsfjern vrangforestilling at "hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet." (Legetidsskrift, 12.05.2017) legitimerer tvang. Jeg synes å ha mislyktes med mine bidrag til Dagens Medisin og Tidsskriftet for Den norske Legeforening om medisinfri behandling, tvang og nevroleptika til å påvirke aktørene. Mange pasienter klager mot tvang men få får medhold av fylkeslegen, kontrollkommisjonene og domstolene, som tror på psykiaternes påstander.
At effekt av medisinfri behandling benektes bidrar også til at tvang ansees som nødvendig, da pasienten ansees å ikke forstå at medisinering er nødvendig.
FHIs bidrag kan fra et pasientsynsvinkel med fordel være veldig tydelige for å bli forstått av helsevesenet, psykiaterne og det statlige tilsynet som svikter hittil.
Bola et al. 2011 (Cochrane.org) fant bare 5 studier som sammenlikner akutt antipsykotika behandling med placebo eller psykososial terapi. Jeg har ikke tilgang til hele studien men tror det kan være to antipsykotikanaive psykososial behandlingsstudier. Resultatet er «Data are too scare too access the effects of antipsychotic medication on outcomes en early episode schizpphrenia».
Jeg er imponert over FHIs elegante argumentasjon mot at antipsykotikanaive forsøk er uetisk. John R Bola. 2005 (Medication-Free Research in Early Episode Schizophrenia: Evidence of Long-Term Harm?) fant 7 studier derav 4 randomisert. Effektene taler for å oppheve bannlysing av forsøk uten medisinering. En av disse randomiserte studie Rappaport et al 1978 fant at umedisinerte klarte seg bedre, bl. a. når det gjelder reinnleggelse: NNH 2.9 (NNH= number need to harm). Lengden av studien var 3 år.
I tillegg finnes det mange studier av psykososial terapi med antipsykotikanaive pasienter.
Irene Bighelli et al., 2018: Schizophrenia Psychological Interventions: Network Meta-Analysis of randomized evidence (SPIN-MA) «With 40 CBT studies, ... We found significant efficacy for CBT in comparison with treatment as usual in many outcomes (positive, overall and negative symptoms, response to treatment,quality of life and functioning), higher efficacy in comparison with inactive control for positive symptoms and response to treatment, and in comparison with supportive therapy for ad-herence....In conclusion, cognitive behavior therapy seems to be effective on positive symptoms in moderately ill patients with schizophrenia, with effect sizes in the lower to medium range (NNT 3,8), depending on the control condition.»
Det viser seg nå at kognitiv terapi har signifikant effekt sammenliknet med standardbehandling. Her er det bare en studie som er antipsykotikanaiv: Morrison et al 2014 “Cognitive therapy for people with schizophrenia spectrum disorders not taking antipsychotic drugs: a single-blind randomised controlled trial.”
Jeg fant i FHIs notat Fønhus MS, Fretheim A, Johansen M. Medikamentfrie tiltak i psykisk helsevern ca. 10 medisinfrie studier og bygget en samling av ca. to dusin slike studier. Effekten av antipsykotika er så liten og blir muligens overdrevet av pseudo problematikken at medisinfri behandling har ingen problemer å være like effektiv eller bedre, delvis mye bedre: 4 eksempler er:
Morrison et al. 2012 konkluderer «A response rate analysis found that 35% and 50% of participants achieved at least a 50% reduction in PANSS (syptomer) total scores by end of therapy and follow-up respectively» dette tilsvarer NNT (Number Needed to Treat)=2 for «follow-up» med hjelp av kognitive terapi, dvs. at bare 2 pasienter som må behandles for at en ekstra pasient skal oppnå bedring. Med nevroleptika er det 6 ifølge Leucht et al. 2009.
2017 har det blitt vist at medisinfri behandling dvs. recovery orientert kognitiv terapi på gruppenivå gir bedre behandlingsresultater enn medisinering. Paul M. Grant et al 2017 viser i «Six-Month Follow-Up of Recovery-Oriented Cognitive Therapy (CT-R) for Low-Functioning Individuals With Schizophrenia» i en randomisert studie at sammenlikningen var i favør av CT-R «significant benefits for individuals assigned to CT-R compared with standard treatment»...«CT-R produced durable effects that were present even among individuals with the most chronic illness:» «(H)igher global functioning scores (between-group Cohen’s d=.53, i.e. approx. NNT=5.6), lower scores for negative symptoms (d=–.66, i.e.approx NNT=4.4), and lower scores for positive symptoms (d=–1.36, i.e. approx. NNT=2).»
Effekten av fysisk aktivitet er dokumentert å være bedre (Gorczynski P, Faulkner, G 2010: Exercise therapy for schizophrenia) sammenliknet med standard behandling med medisiner.«Two trials compared exercise to standard care and both found exercise to significantly improve negative symptoms of mental state (Mental Health Inventory Depression:1RCT(randomised controlled trial), n=10, MD(medium diffenrence) 17.50, PANSS negative (symptoms): 1RCT, n=10, MD -8.50).»
Annbjørg Haram et al. 2018: Psychotherapy in schizophrenia: a retrospective controlled study. «At follow-up after a mean of 4 years and 1 month, the dialog therapy (DT) group had significantly higher scores on the GAF functions (GAF-F) and GAF symptoms (GAF-S) subscales compared to the standard psychiatric treatment (ST) group. Effect sizes (Cohen’s d) were very large, 238 for GAF-S and 241 for GAF-F.» Omregnet til NNT er det omtrent: NNT=1.35 (GAF-S) og NNT=1.35 (GAF-F)
FHIs oversikt «Psykososial behandling med eller uten bruk av antipsykotika for pasienter med aktiv psykose, en systematisk oversikt» ISBN 978‐82‐8082‐868‐2 undersøker ikke effekten av psykososial behandling isolert eller mot antipsykotika. I tolkningen av oppgaven ble det krevd samme psykososial behandling med eller uten bruk. Resultatet ble: «Etter gjennomgang av referanser og antatt relevante fulltekst artikler, fant vi ingen studier som hadde evaluert effekt av psykososial behandling uten bruk av antipsykotika sammenlignet med psykososial behandling der pasienter med aktiv psykose samtidig får antipsykotika.» Dette blir av Jan Ivar Røssberg feiltolket til «det finnes ikke dokumentasjon på effektiv behandling uten bruk av medisiner». Artikkelen «Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak» av Røssberg og co påstår «Et medikamentfritt tilbud...savner foreløpig dokumentasjon om tilfredsstillende effekt». Både effekt av psykososial tiltak alene og sammenlikning av psykososial terapi med antipsykotika eller TAU med annen type psykososial terapi ble eksplisitt utelukket i studien. Dette har ført til at både Sykehuset Innlandet, Helse Møre og Romsdal som dekker region Midt-Norge og DPS Lister på Sørlandet saboterer tilbud av medisinfri behandling for psykoser/schizofreni i strid med Helsedepartementets bestilling.
Denne utspekulerte manipulasjon av spørsmålstillingen rettferdiggjøres med at det foreligger en bestilling fra Helsedirektoratet. FHI angir å ha mottatt «To oppddrag» og angir «Oppdragsgiver Helsedirektoratet» (27. februar 2017) som bestiller. Imidlertid får innsyn hos FHI og Helsedirektoratet bare fram FHIs anbud utarbeidet i møter uten deltagerliste og møtereferater. «(Prosjektplanene) ble også vurdert av eksterne fagpersoner».
Har ledergruppen sett på dette prosjektet? Hvis ikke er det grunn til å gjøre det. Jeg kan gjerne skrive en mer detaljert gjennomgang.
Fagfolkene i prosjektet om Effekt av langtidsbehandling med antipsykotika har på tross av utidig påståelig press ikke lyktes å presse fram legitimering av langtidsmedisinering uten evidens, men det lyktes å undertrykke informasjon om effekt av psykososial behandling.
FHIs mandat å gi objektive råd til myndighetene, helsetjeneste, politikere, media og publikum tilsier at det korrigeres i interesse av pasienters helse for å avskjære feiltolkninger.
I praksis brukes antipsykotika for nesten alle med psykose/schizofreni diagnose selv om det er bare evidens for symtomlette for et mindretall. Mange pasienter får antipsykotisk langtidsbehandling på tross av manglende evidens. Dette legitimeres av utdaterte retningslinjer. Jan Ivar Røssberg polemiserer mot fakta "«Åpne dialoger» har fortsatt ikke kunnet dokumentere noen effekt og derfor ikke inkludert i retningslinjer for god psykosebehandling". Når det gjelder Open dialogue er det greit å diskutere hvordan den skal tolkes, men evidens misbrukes når det påstås «OD mangler evidens» som er en benektelse av de gjennom registerstudien dokumenterte fakta dvs. behandlingsresultater og antall pasienter som får antipsykotika som falsifiserer nåværende overmedisinering.
Dokumentasjon av effekt av medisinfri behandling både som tillegg og i direkte sammenlikning og falsifikasjonen av effektiviteten av nåværende behandling med registerstudien fra Finland viser at den nåværende praksis er både virkelighets- og kunnskapsbenektende og har spilt fallitt.
FHI stiller et betimelig spørsmål: «Vi lurer nå på om Røssberg og Bramness har lest rapporten». Her har utkastet av rapporten blitt 16.1.18 erklært ikke publiserbart og revisjonen har blitt diskutert i mer enn et halvt år og utgitt august 2018.
FHI inviterer til dialog som har noen forutsetninger. Fagfolkene oppfordres til etterrettelighet bl. a. å slutte med å tillegge meningsmotstandere utsagn og meninger som ikke er insinuerende. Vider er et minimum av respekt for virkeligheten, etterrettelig gjengivelse og samarbeidsvilje nødvendig for at en dialog blir fruktbar. Det sendes en kopi til fagfellene.
Mvh
-- -- Walter Keim Netizen: http://walter.keim.googlepages.com Is it possible to enforce access to information in Bavaria? http://wkeim.bplaced.net/files/enforce_access_to_information.html Paradigm shift: Open dialogue reduces schizophrenia per year to one tenth and quadruples recovery (from less then 20% to 80%) http://wkeim.bplaced.net/files/recovery-en.html Pasientenes erfaringer med fravær av beskyttelse mot helseskadelig behandling, menneskerettigheter, demokrati og rettssikkerhet http://wkeim.bplaced.net/files/pasienterfaringer.html Urgent Appeal to Norway by UN Working Group on Arbitrary Detention: ‘Discontinue forced treatment/hospitalization’ https://spcommreports.ohchr.org/TMResultsBase/DownLoadPublicCommunicationFile?gId=22955 NORWAY MUST FULLY RESPECT RIGHTS OF PEOPLE WITH DISABILITIES: https://www.causes.com/campaigns/102618-stop-torture-in-psychiatry-in-norway
Svar NHI 4.1.19: «Jeg har forresten lagt inn Bergström T et al. (2018) sin observasjonsstudie som ny referanse under "Annen behandling" i NEL-dokument "Akutte og forbigående psykoser"»
FHI 1.1.2018: Prosjektbeskrivelse: Hva slags legemiddelbehandling får psykosepasienter i Norge? (Psychopharm) (CRISTIN 4.2.19)
Svar NHI 15.1.19: «Jeg er helt enig i at Solberg og Refsums generelle behandlingsprinsipper bør tilstrebes. Prinsippene er del av basiskunnskapen som formidles til legestudenter på universitetet. Det kan være riktig og viktig å minne om disse i visse sammenheng. Jar har lagret referansen til ev. bruk når det passer, f.eks. når jeg selv reviderer en artikkel. Takk for gode faglige innspill!»
PS: 01.01.2019: «Anbefalingen: Pasienter med tilbakefall bør tilbys langvarig vedlikeholdsbehandling (opp til fem år)» i nasjonale retningslinjene må oppdateres
