Sammenfatning av klagen til Fylkeslegen og Helsetilsynet om Pliktbrudd, uforsvarlig legevirksomhet (Hpl § 4)

Sammenfatning av klagen til Fylkeslegen og Helsetilsynet om Pliktbrudd, uforsvarlig legevirksomhet (Hpl §4) og Hpl § 67

Kopi: Pasient- og brukerombudet Sør-Trøndelag, adv. Leif Strøm, Einfrid Halvorsen

Her følger sammenfatningen av klagen til Fylkeslegen (ref. 2013/9107) med svar av StOH og replikker: Pliktbrudd (prl. § 7a), uforsvarlig legevirksomhet (Hpl §4) og Hpl § 67 og klage til Statens Helsetilsyn

1. Da det kom ingen svar fra StOH innen fristen 9.11.13 ble saken klaget 16.11.13 til Fylkeslegen:

Kjernen i klagen er følgende problemstilling: Lindrende sedering bør bare gis unntaksvis, ved utålelig lidelse som springer ut av og domineres av fysiske symptomer. Psykisk lidelse alene er ikke indikasjon for lindrende sedering. (Rådet for legeetikk, 2001: Retningslinjer for lindrende sedering til døende^¹) Pasienten led av ”melenastrømninger” (blødninger) siden 14.9. uten at engang smerter er dokumentert, med andre ord mangler grunnforutsetning for sedering ”utålelig (fysisk) lidelse”. Minutter før det ble gjort har alle familiemedlemmer sett henne tilsynelatende uten smerter ved full bevissthet, fremstod som veldig klar, orientert og snakket med alle.

Men etter at pasienten kritiserte anestesilegen ("djevelens sønn"), ble det påstått at det er travelt i overvåkningen i 2. etasje (jeg så bare tomme senger), vi ble fjernet fra rommet og lovt å kunne fortsette samtalen på avdelingen i 6. etasje. Bare noen minutter senere kommet fram til avdelingen var hun brakt til taushet og døde to døgn senere uten å kunne snakke i denne tiden.

I journalen mangler både informasjon til og samtykket av pasienten. Det er godt dokumentert i pasientjournalen at hun var helt imot å bli ”dopet ned”. Pårørende ble ikke informert på forhånd, men tvert imot forespeilet om å kunne kommunisere med pasienten i avdelingen.

Ikke indisert sedering uten samtykket forkortet livet fra ca. 3 til 2 døgn. I tillegg til de forhold som kommentarene 23.10. og 31.10.13 tar opp skal her også klages over pasienten ble nektet kirurgisk operasjon å stoppe blødningene, som ble tatt opp av pårørende 19.9. (avvist med hjelpeløs vaktlege) og 14.10.13. Her henvises til ”Nasjonal veileder beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling” utgitt av Helsedirektoratet. Pasienten var veldig glad i livet (”livet er kjært”), klar over at 2. cellegiftkur ville bli en stor påkjenning og hadde allerede bestilt mange hjelpemidler (bl. a. rullestol) for å leve videre allikevel. Alle hjelpemidlene ble levert den dagen utskrivningen var planlagt. Pårørende ble – i strid med nasjonal veileder – ikke tatt på råd og spurt om noe. Sederingen hindret pasienten å be oss om hjelp å fremme hennes syn ovenfor sykehuset.

Løsning kan altså være å gjøre kjent og å innføre Norsk lov i St. Olav s Hospital for å løfte pasientintegritet og pasientautonomi fra honnørordstatus til realitet og virkelighet i pasienthverdagen.

 Klageren betviler om det var indikasjon for lindrende behandling med sederende medikasjon

 Klageren mener at pasienten ved overflytting fra intensiv til sengepost 18.9.13 ble for mye sedert og at dette medførte nedsatt bevissthet hos pasienten

(…) I forbindelse med vår vurdering av klagen anmoder vi sykehuset om å få oversendt:

 en redegjørelse for (1) hvordan sykehuset har vurdert pasientens behov for sedering, særlig også ved overføring fra intensiv til sengepost 18.9.13, (2) hvordan beslutningen å sedere ble tatt opp med pasienten og pårørende og (3) hvordan pasientens oppfølging kunne/burde ha blitt tettere slik som journalnotatet om ettersamtalen suggerer.

Gastrokirurgisk vurdering var at pasienten var inoperabel og at man kun hadde blodtransfusjon som behandlingstilbud for tarmblødningen. På denne bakgrunn ble pasienten behandlet med Midazolam sedering iverksatt av anestesilege mens hun var på gynekologisk sengeavdeling. Sederingen ble videreført etter overflytting til gynekologisk sengeavdeling. Pasienten ble uventet mye sedert i forhold til doseringen av Midazolam og dette medførte at kommunikasjonen med de nærmeste pårørende ble alvorlig forringet i den siste tiden før pasienten døde.

”Det ble avholdt to møter med pårørende … (18.9.13) Det ble informert om pasientens tilstand, videre planer og behov for sedasjon.” Pasienten får en beroligende dose diazepam (Stesolid) 2,5 mg ca. kl. 11. ”Pasienten ble informert om dette av intensivsykepleier Vera Pedersen, og aksepterte behandlingen. Litt over kl. 13. startes infusjon med Midazolam i dosering 1 mg/time. Igjen informerte intensivsykepleier Vera Pedersen pasienten, som igjen aksepterte behandlingen. Det må i tillegg gies 1+1 mg for å få effekt. På grunn av utilstrekkelig effekt økes den til 2 mg per time fra ca. klokken 15.”

”Litt over kl. 13. startes infusjon med Midazolam i dosering 1 mg/time. Igjen informerte intensivsykepleier Vera Pedersen pasienten, som igjen aksepterte behandlingen. Det må i tillegg gies 1+1 mg for å få effekt.” Samtykket er ikke dokumentert i pasientjournalen. Sammenhengen (”ropte høyt, ville ringe både 113 og politiet”), ønske om overføring til Øya Helsehus og dokumentasjon av hennes sterke avvisning av neddoping (kommentarene 21.10.13) utelukker samtykket. Hennes klage til Sivilombudsmannen (ref. 2006/147) mot neddopingen av hennes mor dokumenterer ytterlige hennes syn. Raseriutbrudd er en bivirkning av Midazolam der symptomlindring av uro og forvirring er ingen indikasjon. Det vil si et ønske om ”effekt” har ført til stadig høyere doser som førte til tap av bevissthet der ”minimale doser” ”administrert for våken sedasjon uten tilstrekkelig overvåking har forårsaket flere dødsfall pga. tap av bevissthet og luftveiskontroll” (legemiddelhåndbok) for pasientens risikogruppe dvs. eldre med dårlig allmenntilstand og respirasjonsproblemer (se brev 3.1.14).

Fravær av dokumentasjon av informasjon (for diazepam) og samtykket (for diazepam og midazolam) i pasientjournalen har som følge at samtykket ikke foreligger jfr, dokumentasjonsplikten. Selv om Fylkesmannen skulle anerkjenne den i ettertid påståtte informasjon til pasienten og samtykket har skjedd, er sederingen ikke forsvarlig legevirksomhet, da det foreligger inkompetanse på område sedering og tilsidesettelse av Legehåndboken/felleskatalogen.

Pasienten var i sykehuset for og aksepterte stort sett stilltiende behandling av kreftsykdommen. Etter at gastroskopisk inngrep å stoppe blødningene mislyktes, og ”evt. gastroskopi ... antagelig vil ha begrenset effekt” (legejournal 18.9.13),. krevde hun operasjon for å stoppe blødningene (legejournal 18.9.13). Da kirurgi ble avslått ville hun til Øya helsehus som har prosedyrer for sedering, men ble nektet. Nødvendige vedtak for disse 2 nektelsene mangler. Kvinneklinikken er inkompetent på sedering (ingen prosedyrer) og ansvarlig bruk av sederingsmedisinen Midazolam. Bolusdosen kl. 14.30 ble gitt ”preventivt” (legejournal 14.10.13). Pasienten ville virkeliggjøre sin selvbestemmelsesrett (SP artikkel 1) i disse spørsmål og nekt av neddoping og ”ville å ringe 113 og politiet” (ifølge sykehuset), men ble antageligvis hindret. Lydloggen av 113 samtalen dokumenterer at sykehuset hindret 113 samtaler da hun ble nektet vaktlege 16.9.13: ”Jeg har prøvd å avverge det (113 samtaler) flere ganger” sier sykepleieren. Unnlatelsen av reversering av Midazolam da bevissthetsløshet inntraff ca. kl. 14.30 den 18.9.13 viser at ”akutt symptomlindring” ikke foreligger. Tvert imot ble dosen kl. 15.00 i tillegg fordoblet til 2 mg per time selv om anestesilegen ikke var tilstede. Da pasienten er ubøyelig og en dreven agitator hadde hun fort overbevist de fire pårørende, var sykehusets eneste mulighet å gjennomføre sitt opplegg uten motstand å bringe henne til taushet. St. Olavs Hospital fremstår her ikke som ”pasientens sykehus” som helseministeren ønsker, men som (i denne saken) inkompetente legers sykehus, som bestemmer over pasientene og setter dermed pasientrettighetene f. eks. Retningslinjene til side.

Fylkeslegen konkluderer 5.3.14 med at behandlingen ”har vært faglig forsvarlig”, med ”gyldig indikasjon for sederende medikamenter”, ”stilltiende samtykke jfr. prl § 4.2” (side 8) og således ”ikke brudd på Spesialisthelsetjenestens § 2-2 eller prl. §§ 4.1 og 4.2” (side 9). Avgjørelsen angis å være endelig og ”kan ikke påklages”. Det siste er akkurat den samme opplysning gitt i møte 30.1.2014 med ass. Fylkeslege som svar på krav om veiledning (fvl. § 11) om klageadgangen mot den steile avvisende holdning til argumentene i klagen 16.9.13. Dette gjorde negativ vedtaket forutsigbar.

Avgjørelsen påklages til Helsetilsynte på basis av fvl. § 35. Saken har prinsipiell betydning (krav til samtykke) og stor betydning for klageren (vedlegg A). Allmenne hensyn veier tungt, da både ”Retningslinjer for lindrende sedering til døende” og advarselen i Bærum-saken (2002/198 GAG) blir satt til side og det er derfor nødvendig å behandle denne klagen for å sikre at klagesakene over hele landet behandles slik lovverket krever, og at like tilfeller behandles likt.

Sammenfattet påstår Fylkeslegen å ”fokusere på objektive fakta” men Fylkeslegens 9 sider lange framstilling går ikke inn på vesentlige deler av klagen, ignorerer fakta, framstiller forhold feil, er i strid med pasientrettighetene og fellekatalogen og kommer derfor til feil konklusjon. Slutninger har karakter av påstander og mangler forklaringer for å tilfredsstille god forvaltningsskikk. Pasienten og pårørendes lidelser har ingen plass i framstillingen. Det er en saksbehandlingsfeil og krenker likebehandling av sakene ikke å ta opp hvorfor Retningslinjene er tilsidesatt og ikke god forvaltningsskikk ikke å ta opp innvendingene men stort sett argumentere med utilstrekkelige begrunnete påstander.

Fylkeslegen vedtak er i spenningsforhold til ”(d)et normative utgangspunktet for helselovgivningen (…) at mennesket er autonomt og verdig. Dette er stadfestet gjennom internasjonale menneskerettighetsdokumenter, og er i nasjonal rett kommet til uttrykk først og fremst gjennom pasientrettighetsloven.” ”Statens helsetilsyn har lagt til grunn at enhver behandling som gis uten slik tillatelse (samtykke …), anses som gitt i strid med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. 2” (vedlegg B: NOU 2011: 9, kapitel 4.1 Pasientrettighetslovens samtykkebestemmelser)

I Master thesis ”Klager etter pasientrettighetsloven: Fungerer klagereglene? av Birgitta, Rønneberg med dato: 2003 "indiker det at det er en tendens til at fylkeslegen utøver "bakromsjuss". Det oppgaven mest av alt "viser", er at regler og det virkelige liv ikke går "hånde i hånd" (se vedlegg C). For denne klagen gjelder begge delene den dag i dag.

Avgjørelsen påklages derfor på basis av fvl. § 35 (se vedlegg A). Saken har prinsipiell betydning (krav til samtykke) og stor betydning for klageren. Allmenne hensyn veier tungt, da både ”Retningslinjer for lindrende sedering til døende” og advarselen i Bærum-saken (2002/198 GAG) blir satt til side og det er derfor nødvendig å behandle denne klagen for å sikre at klagesakene over hele landet behandles slik lovverket krever, og at like tilfeller behandles likt.

8. Statens helsetilsyn (ref. 2014/556 3 LAB) oversender saken 11.4.2014 til Fylkeslegen

”I tråd med etablerte retningslinjer oversendes klagers brev med vedlegg for vurdering. Vi ber om at Fylkesmannen i Sør-Trøndelag ser på saken på nytt og vurderer om det er grunnlag for å omgjøre avgjørelsen eller eventuelt utdype begrunnelsen for de vurderinger som er foretatt. Klager er informert ved kopi av dette brevet.”

9. Fylkeslegen svarer 20.5.2014 på klage på avgjørelse i tilsynssak (ref. 2013/9107-736.2)

”Som vi skrev i avgjørelsen datert 5.3.2014 er vår saksbehandling endelig og kan ikke påklages. Det er altså ingen klagerett på slike beslutninger. Likevel har vi gjennomgått Deres brev av 30.3.2014 for å se om det fremkommer nye opplysninger, men uten å finne disse…. Fylkesmannen i Sør-Trøndelag ser derfor ingen grunn til å ta saken på nytt til behandling og/eller endre på konklusjonen.”

Det er oppsiktsvekkende at Fylkeslegens vurdering av så lav kvalitet og som polemiserer mot klageren. Faglig autoritet blir missbrukt å sette til side menneskerettigheter, pasientrettigheter, journal og fakta. Vurderingene har ingen støtte i journalen og mangler intellektuell redelighet. Tør aktørene i helsevesenet synke så lavt pga, at offentligheten og pressen stilltiende aksepterer 2000 pasienter dør hvert år pga. sykehusfeil (ref. L: Prof.Peter Hjort, 2007: Uheldige hendelser i helsetjenesten)?

Fylkeslegen påstår stilltiende samtykke. Imidlertid må «pasientens handlemåte og omstendigheten for øvrig» (prl. § 4-2) tas hensyn til:

Alle disse omstendighetene svekker antagelsen av stilltiende samtykke. Samlet er det en sannsynlighetsovervekt som når opp mot godtgjort at stilltiende samtykke ikke foreligger. Det er meget forunderlig at Fylkeslegen «ikke har funnet noen holdepunkter at det ble gjennomført behandlinger mot hennes vilje».

Fylkeslegen har ikke behandlet følgende forhold (20.5.14: «ikke så hensikt (...) med å gå inn i alle argumenter»):

Det er i helsepersonelloven § 55 tredje ledd fastslått at Helsetilsynet «skal vurdere de synspunkter som er fremsatt i anmodningen» noe vedtaket av Fylkeslegen ikke gjør.

Sykehusets svar til klageren dokumenterer at informert samtykke, saksbehandling for innsynskrav hovedregel 1 til 3 dager og begrunnet avslag av tilføyelser til journalen ikke blir nevnt i svaret. I møte falt forslaget det «er nødvendig å anvende lovverket i St. Olavs for at pasientintegritet og pasientautonomi løftes fra honnørord til realisering i pasientenes hverdag» på steingrunn. Svaret var: Vi avventer Fylkeslegens vedtak. Sykehuset oppfatter sin virksomhet som medisinsk og overlater til Fylkeslegen å bortforklare pasientrettigheten (se vedtak 20.5.2014, 27.8.14 om journal og 19.2.2014 om innsyn/tilsyn). Den 3.1.14 ble Fylkeslegen oppfordret å føre tilsyn iht. lovverket som ble avvist 19.2.14. Ombudsmannens sak 2014/3013 viser at Sivilombudsmannen fører tilsyn iht. lovverket når det gjelder innsyn. Dermed framstår St. Olavs hospital som et rettsfritt rom.

Fra et jantelovens perspektiv kan det framstå utilbørlig å forstyrre dette samspillet med en klage. Fra et internasjonalt menneskerettsperspektiv er forholdene skandaløse.

For et rettighetbevisst autonom mennesket er det sjokkerende hvordan det å stå på rettighetene blir møtt («forvirret», «agitert») og derfor nærliggende å reservere seg mot å havne selv i et rettsfritt rom. Det er betegnende at St. Olavs hospital prøvde å skjule reservasjonen (vedlegg IV).

Det er Sivilombudsmannens oppgave å bidra til at menneskeretten selvbestemmelse som er del av pasientrettigheten (retten til informasjon, retten å nekte behandling, behandling bare etter samtykke) blir respektert. Dette er særlig viktig da det er dokumentert en utbredt praksis å krenke selvbestemmelsen. At det klages så lite kan ikke være et argument her, men taler tvert imot for å være tydelig.

SOM 03.02.15: Behandling avsluttes: "Fylkesmannen synes å ha tatt riktig rettslig utgangspunkt... (derfor er) det ikke tilstrekkelig grunn til å iverksette ytterlige undersøkelser. Det gjøres oppmerksom på at Fylkesmannen har betydelig frihet ved utøvelsen av sin tilsynsmyndighet".

(PS: I EMDs dom Pretty mot Storbritannia av 29. april 2002 fremholdes det at «the imposition of medical treatment, without the consent of a mentally competent adult patient, would interfere with a person's physical integrity in a manner capable of engaging the rights protected under Article 8 § 1 of the Convention”. Som det fremkommer av dommen må samtykke foreligge for at medisinske tiltak skal kunne iverksettes. Skal behandling uten samtykke være konvensjonsmessig, må det etter artikkel 8 nr. 2 foreligge hjemmel. Etter ordlyden og vilkåret i artikkel 8 nr. 2 er det grunn til å tro at hypotetisk samtykke ikke danner et kompetansegrunnlag som hjemler behandling uten avgitt samtykke.)

8. Statens helsetilsyn (ref. 2014/556 3 LAB) oversender saken 11.4.2014 til Fylkeslegen

9. 20.5.2014: Fylkeslegens svar på klage på avgjørelse i tilsynssak (ref. 2013/9107-736.2)

19.10.14: Klage på vedtak 14.10.14, da den krenker menneskerettigheter/pasientrettigheter og fakta

1Den norske lægeforening. Rådet for legeetikk, 2001: Retningslinjer for lindrende sedering til døende: http://web.archive.org/web/20131014104347/http://legeforeningen.no/spesial/norsk-forening-for-palliativ-medisin/veiledere/retningslinjer-for-lindrende-sedering-til-doende/