The United Nations Special Rapporteur on the right to health Mr. Pūras has called for «World needs “revolution” in mental health care». “There is now unequivocal evidence of the failures of a system that relies too heavily on the biomedical model of mental health services, including the front-line and excessive use of psychotropic medicines, and yet these models persist”

Til
Nasjonale kvalitetskrav til samvalgsverktoy
kopi: Helsedirektoratet (ref. Saksnr. 2019/38872) avdeling Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, Helsedirektoratet divisjon kvalitet og forløp, Erik Johnsen

Kvalitetsløft: Fjern feilinformasjon basert på myter for å gjøre samvalgsverktøy nyttig og samtykke gyldig

«Ti bud for behandling med psykofarmaka» (Dag Kristen Solberg, Helge Refsum: 13.1.2015. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 16-7)

Du er på legevakten fordi du har vondt i halsen. Etter å ha blitt undersøkt får du resept på et antibiotikum. En uke senere er du fortsatt like dårlig. Fastlegen din mener et nytt legemiddel vil fungere bedre og skriver ut dette i tillegg, siden det ikke kan utelukkes at du kunne vært enda verre uten det første legemidlet. Etter to uker med behandling er du heldigvis nesten frisk. Legen din vil likevel at du skal fortsette med begge legemidlene i halv dose en stund til for å forebygge tilbakefall. I tillegg skriver han ut medisin mot virus, siden det ikke er helt sikkert at det var bakterier som gjorde deg syk.
Dette er ikke en sann historie. Leger i Norge skal ikke behandle infeksjoner på denne måten. Men dersom vi endrer litt på historien og bytter halsinfeksjon og antibiotika med psykisk lidelse og psykofarmaka, er den dessverre ikke like usannsynlig.

Den kunnskapsresistente og kvalitetesfornektende psykiatriske praksis trenger hjelp. Det kan synes ambisiøst å realisere kvaliteteskrav til samvalgsverktøy men når det gjelder FHI rapporten effekt av langtidsbehandling med antipsykotika lyktes det å få FHI direktøren på banen med: Hva vet vi om langtidsvirkninger av antipsykotika? med oppklaringer og FAGFELLEPROSESSER: Kritikken mot Kunnskapssenteret å forsvare vitenskapelig basert kunnskap mot tradisjonsbasert vane å forsvare langtidsvedlikeholdsmedisinering.

Derfor sendes kopier til Helsedirektoratets ansvarlige for kvalitet for at godkjenningskrav å gi kilder som er benyttet blir etterlevd.

Walter Keim
Rindal, 23.10.2019

PS:

Svar 11.11.19: Helsedepartement venter på oppdatering av retningslinjene som muligens påbegynes 2022.

Oppfølging:




Oppdatert rettet brev:

Kvalitetsløft: Langtidsmedisinering er så langt angitt uten evidens og trenger referanse for å møte godkjenningskrav

Hei Leif Arvid,

jeg har studert fysikalsk ingeniørvitenskap, jobbet med kvalitetssikring i offshore industrien, og har derfor et annet forhold til etterrettighet, fakta, forskning og virkelighet enn psykiatrien. Så det blir en dramatisk kulturkollisjon.

Kort repetert: Medvirkning gjelder å ta «beslutning om behandlingsmetoder som passer best». Gjennomføring er avhengig av «Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke,... For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon» (pbrl § 4-1). Da 9% av pasientene får god respons på akutt symptomlette mens 94% rammes av bivirkninger trekker «opp til 93%» sitt samtykke (pbrl § 4-1 annet ledd). Uopplyste behandlere som ikke tar hensyn til bivirkningene feiltolker det som at «dette er en vanskelig pasientgruppe å behandle ... på grunn av sykdommen er mange ofte mistenksomme og skeptiske til behandlingen» (FHI rapport 8-2009). Så nødvendig informasjon er ikke bare viktig å gjøre samtykke gyldig men kan gi et løft til behandlernes anseelse og troverdighet. Pasientene ønsker et medikamentfritt behandlingstilbud.

Seponeringseffekter blir feiltolket å være bare være en følge av at sykdommen kommer tilbake og legitimerer vedlikeholdsmedisinering «oppfølging 5 år» som er uten evidens. At kilden mangler for det strider mot godkjenningskrav 3: Verktøyet gir informasjon om hvilke kunnskapskilder som er benyttet. [Danborg et al. 14 September 2019: «Benefits and harms of antipsychotic drugs in drug-naïve patients with psychosis: A systematic review» konkluderer: «The use of antipsychotics cannot be justified based on the evidence we currently have. Withdrawal effects in the placebo groups make existing placebo-controlled trials unreliable...We believe there is no justification for using antipsychotics in patients with psychosis or schizophrenia spectrum disorders, particular not as long-term treatment. Patients should not be subjected to forced treatment with antipsychotics, as it is impossible to argue that this is in the patient’s own interest.»]

En kvalitetstyrt forskningsbasert reduksjon av nåværende overmedisineringen dvs. mindre doser til færre pasienter over kortere tid kan halvere uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling (Bergstrøm 2018). Erfaringsdata har i lang tid pekt på det.

- - Dessverre var kommentarene lite oppklarende, tvert imot lettvint, faktastridig og avdekket manglende kvalitet. Jeg kommenterer i teksten:

Hei Walter,

Takk for engasjementet og innspillene til samvalgsverktøyet for psykose. Vi er enige i at pasienter har rett på god og forskningsbasert informasjon om behandling, og at dette er en forutsetning for å kunne gjøre informerte valg. Det var derfor vi laget verktøyet.

Du har svært mange innspill, men mange av disse er ikke relevant for samvalgsverktøyet. De fleste motforestillingene dine handler om formidlingen av forskningsgrunnlaget for antipsykotika,

- - Hvor er forskningsgrunnlaget for langtidsbehandling («oppfølging 5 år»)? Kilde mangler og derfor oppfylles ikke godkjenningskrav 3: Verktøyet gir informasjon om hvilke kunnskapskilder som er benyttet.

som du mener er svakere enn det som kommer frem. Fra det du skriver, tror jeg dette skyldes misforståelser om avgrensningen av samvalgsverktøyet, og prosessen for kunnskapsinnhenting.

- - Denne hersketeknikk at forslag om å rette feil og heve kvaliteten til nivå av NOU 2019:14 blir avfeiet som at forslagsstilleren misforstår kommer jeg tilbake på slutten

Verktøyet omhandler valg om behandling for psykose på DPS, i hovedsak for polikliniske forløp. Kunnskapsgrunnlaget som ligger til bunn er FHI-rapporten, som du allerede kjenner til. Denne følger en systematisk metodikk som vi må forholde oss til for å unngå «cherry picking».

-- da må Zhu et al., 2017 og anbefaling «oppfølging 5 år» bort. Jeg har før kommentert at FHI-rapporten er utdatert.

Jeg har under svart på innspillene som omhandler samvalgsverktøyet. Håper dette er oppklarende.

For akutt behandling med antipsykotika oppnås «god respons» for 9% av pasientene (6, NOU 2019:14)

-          Samvalgsverktøyet omfatter valg om langtidsbehandling, så akutteffekt av antipsykotika er bevisst avgrenset.

- - Helsedirektoratet skriver «Trykk på lenken for ditt helseproblem for å gå til samvalgsverktøyet:»«Psykose» og samvalgsverktøy «Dette verktøyet er laget for deg som har en psykoselidelse». Både FEP og vedlikeholdsbeholdning nevnes. Akutt gjelder både FEP og langtidsbehandling, som er begge med. Referanse 6 omhandler akutt behandling. Så denne unnskyldingen overbeviser ikke og er ingen grunn å undertrykke denne informasjon som er med i referanselisten.

Evidens for langtidsbehandling med antipsykotika utover 3 år mangler (7, Leucht et al. 2012, Bjornestad, Larsen et al. 2017, NOU 2019:14). FHI ordlegger seg slik at grensene 2 år og oppfølging 5 år er «arbitrære».

-          Dette kunne vært med, men det er en avveining mellom vitenskapelig presisjon og å holde teksten kortfattet og lesbar. Derfor har vi ikke har med alle begrensninger og forbehold, men prøver å trekke frem det viktigste. Under «Les mer om virkningen av vedlikeholdsbehandling» står det tydelig hvilken tidsperiode effektestimatene gjelder for».

- - Her mangler kilde for «oppfølging 5 år», dvs. godkjenningskrav 3 oppfylles ikke: Verktøyet gir informasjon om hvilke kunnskapskilder som er benyttet. Nasjonal retningslinjene fra 2013 henviser til studie fra 2005 er utdatert og kan ikke brukes pga. FHI 2018 og Leucht et al.,2012, side 27: “… nothing is known about the effects of antipsychotic drugs compared to placebo after three years” tilsidesettes.

Tilbakefall raten reduseres fra 64% til 27 % av pasientene er med men henvisning til referanse (7) mangler (Leucht et al. 2012, NOU 2019:14). Forskjellen tilsier at en må behandle tre pasienter i ett år for å hindre ett tilbakefall foreslås tilføyet. Videre mangler henvisning til: Leucht et al. 2012, side 27: “… nothing is known about the effects of antipsychotic drugs compared to placebo after three years”

-          Alt under “virkningen av vedlikeholdsbehandling” er hentet fra Leucht et al (2012), og jeg er enig i at referansen kunne kommet tydeligere frem. NNT er en vitenskapelig måte å formidle effekt på som gir mindre mening for målgruppen. Vi presenterer derfor absolutte tall i stedet for NNT, effektstørrelser eller relativ prosentvis effekt. 

- - Jeg synes ordlyden foreslått er veldig enkel å forstå. Så kan «forskjellen» også uttrykkes som effekt i prosent korresponderende NNT. Pasienter har krav på vitenskapelig korrekt klinisk meningsfull NNT effekt, dvs. > 50% sympromreduksjon slik at samtykke blir gyldig selv om psykiatriens maktelite misliker NNT. Behandlere har godt av denne informasjon for å bli mer realitetsororientert.

for førstegangspsykose erstattes Zhu et al., 2017 (kritisert av NOU 2019:14 side 527) med Haddad og Correll 2018 ( NOU 2019:14 side 577) dvs. 80% effekt går ned til 29% effekt

-          Takk for referansen til Haddad og Correll. Den var veldig nyttig. Men det er en oppsummering av andre metaanalyser, og kommer ikke med nye tall. At 80 % av FEP oppnår 20 % symptomreduksjon stemmer fremdeles (selv om man ikke vet hvor mye dette skyldes medikamenteffekten). Jeg finner ingen referanse til 29 % i hverken Haddad eller NOU 2019:14 s. 577, men hvis dette er en placebokontrollert medikamenteffekt, referer det til pasienter med flere psykoseepisoder, som har dårligere effekt, og som ikke er målgruppen som omtales i samvalgsteksten.

- - Som det står i NOUen side 577 gjelder det «first-episode patients» som har bedre effekter sammenlikt med «multi-episode patients». Når man klikker på Haddad og Correll 2018 https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2045125318781475 finner man «good response (⩾50% PANSS/BPRS score reduction: 52% versus 23%)» som sammenlikner FEP med akutt.

94% av pasientene opplever bivirkninger (Lindström E et al., 2001), 9% god symptomlette response

Erfaringsdata fra 10 studier (Harrow et al, 2017) og registerdata (Bergstrøm et al, 2018) tilsier at langtidsmedisinering med antipsykotika svekker recovery og Uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling dobles i forhold til Open dialogue som bruker vesentlig mindre medisinering.

Meidsinfri behandling oppnår samme eller mer symptomlette. (Irene Bighelli et al., December 2018: On average, 44.5 and 13.2% of the patients reached a 20% (minimally improved) and 50% (much improved) reduction of overall symptoms. )

-          Selv om Open dialogue og andre medikamentfrie tilbud har spennende funn, er det mye som ikke kommer med gjennom en slik kunnskapsinnhenting. For å sikre både høy metodisk kvalitet og systematikk, er kunnskapsinnhentingen avgrenset til Cochrane reviews, og bare resultater med middels eller høyere GRADE-vurdering formidles. Dette gjelder alle behandlingstiltak, og er grunnen til at vi ikke kunne formidle effektestimater på noen av de andre behandlingstiltakene. Både open dialogue, og medikamentfri-forskningen har for stor metodisk usikkerhet til å nå opp på dette nivået.

- - Poenget her er at psykiatrien har langtidsmedisinert uten evidens for 60 år. Slik framferd har i sammenhang med den dårlig begrunnete polemikken mot medisinfri blit betegnet som «eksperimentell, uetisk sjansespill». Alle erfaringsdata er i lang tid blitt avfeiet med at den vitenskapelige kvalitet holder ikke mål, selv om det foreligger ikke bedre forskning som tilsier at resultatene er feil. Bergstrøm et al. 2018 sin registerstudiet over alle pasienter i Finland viser tydelig at TAU er falsifisert. Forskning kan bare forklare virkeligheten, mangler på eksakt forskning kan ikke tas til inntekt for at erfaringsdata registerstudier er feil.

Formålet «Du har rett til å medvirke i valg om egen behandling» tildekker må suppleres med at det er etter pbrl. § 4-1 pasienten som bestemmer og informasjon er nødvendig at for at samtykke skal være gyldig.

-          Pbrl §4-1 omhandler krav til samtykke. Dette er ikke snakk om frivillig eller tvungen behandling, men å påvirke innholdet i behandlingen. Denne rettigheten defineres i pbrl §3-1, som sier det vi har skrevet i verktøyet: «Pasient eller bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Pasient eller bruker har blant annet rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige tjenesteformer og undersøkelses- og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon.»

- - medvirkning i valg setter ikke krav om samtykke tilside for å kunne gjennomføre behandlingen.

Referanse 6 kan umulig tas til inntekt for denne konklusjonen: Leucht et al. 2017 har funnet (“Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia”) «god respons» for akutt psykose 23% minus 14% placebo dvs. 9%, dvs. 50% eller mer reduksjon av symptomene på PANSS, dvs. 11 pasienter må behandles for å hjelpe 1 (NNT=11).

-          Referanse 6 handler om at det ikke finnes placebokontrollerte studier av antipsykotikanaïve førstegangspsykose-pasienter, og at vi kan ikke si sikkert at effekten skyldes medisinen.

- - faktum er at referanse 6 er Leucht et al. 2017. Det er referanse 2 og referanse 4 som omhandler antipsykotikanaïve førstegangspsykose-pasienter. Her trenger du realitetsorientering for å kunne bli tatt alvorlig.

Bagnall et al. 2003 side 134: «In most trials, improvement was defined as a 20% reduction on the BPRS or PANSS scales. This was not likely to mark a clinically significant improvement», dvs. «minimal response» tilfredsstiller ikke lovkravet om «vesentlig bedring» (phvl. § 4-4) om tvangsmedisinering. NOU 2019:14 side 527 om kravet til vesentlig bedring hos Zhu et al. , 2017: «(H)er er terskelen for «respons» satt meget lavt (minst 20 prosent bedring på Positive and Negative Symptom Scale), så lavt at effekten neppe vil være vesentlig og egnet til å oppveie de negative sidene ved inngrepet ... Metaanalysen av Zhu mfl. dreier seg om 17 studier, og ingen av disse hadde kontrollgrupper som fikk placebo. Det er dermed umulig å vite hvor stor bedring pasientene hadde opplevd uten medisiner». Medlem av tvangslovutvalget Trond Arre informerte i Aftenposten 20.5.19offentlighet slik: «Helsedirektoratet feilinformerer om antipsykotiske medikament». Både Leucht et al. 2003, Leucht et al. 2012, NOU 2011:9 (Paulsrud-utvalget) baserer seg på effekt bedre enn placebo.

-          Vennligst les teksten: «Det finnes ikke nok forskning til å si om medisiner har bedre effekt enn placebo (narrepille) ved første gangs psykose (2, 4). Vi vet at 80 av 100 pasienter som starter på antipsykotika har noe symptomreduksjon, men vi kan ikke si sikkert at det skyldes medisinen (5,6).»

- - Det har jeg ikke bare lest men fullstendig sitert i min tekst, begynnende i første setning som eksempel på positiv «nyttige informasjon».

Å manipulere seg til at 80% oppnår 20% symptomreduksjon medregnet placebo med bl. a. feil referanse (6) er et faglig lavmål som i kontekst av tvangsmedisinering som er i et spenningsforhold til tortur: Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) kapittel 8.4.6 har ordlyden «Departementet (...) av den oppfatning at et strengt faglig forsvarlighetskriterium, krav om grundige forundersøkelser og et krav om «stor sannsynlighet» for at tvangsbehandlingen ville ha en positiv effekt, ville sikre mot overtredelse av EMK artikkel 3» (forbud mot tortur). Dette ble av medlem av arbeidsgruppen Erik Johnsen gjort oppmerksom på [1]. Det er underlig at dette faglige kunnskapsresistente lavmål opprettholdes som dokumenterer en likegyldig holdning til tortur.

Det er veldig svært betenkelig at fagfolkene som står for utarbeidelsen legger seg på et slik lavmål som er i et spenningsforhold til torturforbudet. Hvorfor støtter andre yrkesgrupper enn psykiaterne f. eks. psykologene psykiatriens feilinformasjon og myter? Hvor blir det av innsatsen for vitenskapelig etterrettelighet og pasienters helse?

-          Samvalgsverktøyet omhandler ikke tvangsbehandling.

- - Da er det ingen grunn til å legitimere praksisen med årtier med ulovlig tvangsmedisinering (SOM uttalelse 2017/3156).

- - Så til slutt svaret angående misforståelser: Det er en gjennomgående tendens her å skjønnmale effektene og nedtone bivirkningene og helt å se bort fra «vitenskapelige metodekrav» når det gjelder anbefaling vedlikeholdsmedisinering «oppfølging 5 år». Krav til vitenskapelighet blir brukt selektivt. Professor of Psychiatry Emeritus Scott Waterman, M.D., M.A. sammenfatter sine erfaringer i Why I Am Not a Psychiatrist, 2019 slik:

As the story of the systematically exaggerated efficacy, along with underplayed (not to mention actively hidden) risks of various pharmacotherapies unfolded, one conclusion became inescapable: massive conflicts of interest between the profession and the pharmaceutical industry had rendered psychiatry a case study in institutional corruption.

Samvalgverktøy følger denne malen. Streng vitenskap for å fjerne informasjon som ikke passer inn, tilsidesettelse av manglende evidens for langtidsbehandling, nektelse at pasientene informeres vitenskapelig korrekt klinisk meningsfull NNT, feilinformasjon å legitimere tvangsmedisinering.
Fagfellene var på forhånd kjent med at det finnes ingen evidens for langtidsmedisinering med antipsykotika, 16.2.18 betegnet fagfeller en FHI rapport «Langtidsbehandling med antipsykotika hos personer med schizofrenispektrumlidelser: en systematisk oversikt» «helt upublisertbart» som konkluderte «Vi har ikke funnet relevante studier og kan derfor ikke si noe om effekter av å bruke antipsykotika i minst to år» som jeg publiserte her. Så diskuterte fagfellene i mer enn 6 måneder med FHI for å forsøke å legitimere langtidsmedisinering uten evidens. For å redde objektiviteten ble det foreslått å få direktøren på banen. Etter prosjektslutt informerte direktøren i Tidsskrift for Den norske legeforening: Hva vet vi om langtidsvirkninger av antipsykotika? med oppklaringer: «Hvis man slutter brått med antipsykotika, er faren for tilbakefall stor. Det er vanskelig å fastslå for den enkelte pasient hvorvidt tilbakefallet skyldes abstinens og hva som skyldes bortfall av en mulig beskyttende effekt av antipsykotika» og Dagens medisin FAGFELLEPROSESSER: Kritikken mot Kunnskapssenteret. Fagfellene klager. «Vi har kommet med mange innvendinger som leseren aldri får se.» men kverulerer at offentlighetsloven gir tilgang: «Kunnskapssenteret har tydeligvis en politikk med å levere ut epostutvekslingen» da jeg publiserte dem. Jeg forstår alt for godt hva som foregår.

Så psykiatriens maktelite ser gjerne at andre publiserer deres meninger og antagelser men vil ikke selv stå for det. I denne saken har Erik Johnsen blitt satt som mottaker, men han svarer ikke selv men overlater en noe hjelpeløs prosjektleder den ubehagelige oppgave å svare. Det er merkelig at 2 av den psykiatriske makteliten får et utvalg med å legitimere langtidsmedisinering uten evidens og nødvendig kildeangivelse som seiler under den falske flagg « forskningsbasert informasjon om behandling».

 

Vennlig hilsen

Leif Arvid Øvernes
Prosjektleder
Medikamentfrie behandlingsforløp / Samvalgsverktøy for psykose

909 83 644
Haukeland universitetssjukehus

 

Fra: Walter Keim <wake@online.no>
Sendt: tirsdag 24. september 2019 09:24
Emne: Kvalitetsløft i psykiatrien: Fjern feilinformasjon for å gjøre samvalgsverktøy nyttig og samtykke gyldig

 

Til
Avd kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, Helsedirektoratet
Helsedirektoratet, Divisjons kvalitet og forløp
Brukerråd Helsedirektoratet

Jeg setter pris på Brukerrådet 02/18 - dato: 31. mai 2018, sak Sak 4: Sak til drøfting: Plan for arbeid med pasient- og brukersikkerhet etter 2018:

Behov for større fokus innen psykisk helse/rus på bruken av tvang og utvikling av ekstratraumer, effekt av medisinering og bivirkninger av antipsykotika

Svaret var at "Avdeling kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet tar innspillene med i det videre arbeidet
med forslag til plan for pasientsikkerhet".  Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og
kvalitetsforbedring 2019-2023 "bidrar ... til å involvere pasienter, brukere, og pårørende, heve kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten... involverer brukerne og gir dem innflytelse ...  aktivt involvere (brukere) i forbedringsarbeidet"

En kvalitetstyrt forskningsbasert reduksjon av nåværende overmedisineringen kan halvere uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling.

Allikevel synes innspillet fra Brukerrådet ignorert:


Knowledge will forever govern ignorance, and a people who mean to be their own governors, must arm themselves with the power knowledge gives. James Madison

Det er viktig å bryte ekspertenes språk- og definisjonsmakt, eksempel: «medisiner» om nevroleptika, «sykdom» om psykiske problemer og utfordrende atferd, «pasient» om «brukere», «overlevende fra psykiatrien» og «ofre» ... Den psykiatriske maktelite ignorerer kritikk ved å unngå å delta i en åpen debatt om egen virksomhet. Ytringsfrihet er ikke et selvsagt gode vedtatt av politiske myndigheter, men en menneskerettighet som det må kjempes for. Joar Tranøy 2005

Til
Erik Johnsen og samvalgssenteret



Fjern feilinformasjon basert på myter for å gjøre samvalgsverktøy nyttig og samtykke gyldig

http://wkeim.bplaced.net/files/samvalg.html


Svar 11.11.19: Helsedepartement venter på oppdatering av retningslinjene som er ikke påbegynt.