The United Nations Special Rapporteur on the right to health Mr. Pūras has called for «World needs “revolution” in mental health care». “There is now unequivocal evidence of the failures of a system that relies too heavily on the biomedical model of mental health services, including the front-line and excessive use of psychotropic medicines, and yet these models persist”


Walter Keim, pensjonert høgskolelektor, tlf. 45435004
Almbergskleiva 64
6657 Rindal, 28.5.2018

Vil eksterne fagfeller klare å fjerne den siste rest av objektivitet i rapporten om antipsykotika for å legitimere langtidsmedisinering uten evidens?

FHIs rapport utkast nevner at det ikke finnes evidens for langtidsbehandling med antipsykotika. På basis av «solid dokumentert korttidseffekt» og «akseptert i fagmiljøet» blir det allikevel konsekvenser underkommunisert og gjømt bort under intetsigende formuleringer. FHIs trenger et løft for å unngå partsinnlegg. Eksterne fagfeller skulle ha gitt sine tilbakemeldinger innen 15. januar for å nå publisering 1. februar. Hva kveruleres det imot i de 4 månedene som har gått? Dette er ikke publisert i journalføringsystemet esinnyn.no ennå.

Langtidsbehandling med antipsykotika skal sees i kontekst av praksis og historien om medikamentell behandling og den ideologisk skarpe polemikk mot medisinfrie enheter. Hvilken sannsynlighet for symptomlette er dokumentert? Hvor mange pasienter blir medisinert på kort og på lang sikt? Fokus er på pasienteperspektiv dvs. recovery (tilfriskning).

Relevante studier som viser mindre kognitive evner og mindre hjernevolumet som følge av antipsykotika målt i kulminative doser ble utelukket i strid med oppdraget. Dette legitimerer den nåværende overmedisinering og skade på folkehelsen.

FHIs rapport trenger et løft i objektiv vitenskapelig tilnærming og avklaring av relevante spørsmål for å ivareta folkehelsen. FHIs ledelse oppfordres derfor å gripe inn til fordel for reell kunnskapsoppsummering er relevant (recovery) og som tjerner pasienters helse.

Nevroleptika historie

Nevroleptika (antipsykotika) brukes nå som symptomlindring (1 av 6 pasienter, Leucht et al. 2009) og for å hindre «tilbakefall» for akutt psykose (1 av 11 pasienter Leucht et al. 2017) med evidens for effekt i begynnelsen av psykosen for et mindretall av pasienter. Allikevel får nesten alle nevroleptika i begynnelse og mer enn 2/3 del langtids.

Man var så overbevist over nevroleptikas fortreffelighet («revolusjon i behandlingen» Jan Ivar Røssberg 2017) at både behandling uten antipsykotika og studier/forsøk uten medisinering ble ansett uetisk. Men John R Bola. 2005 argumenterer overbevisende for å oppheve bannlysing av forsøk uten medisinering.

Open dialogue bruker 83% medisinfri behandling i et langtidsperspektiv sammenliknet med medisinering av 70% TIPS og 75% Svedberg et al. 2001 i nåværende praksis. Open dialogue firedobler recovery, reduserer schizofreni per år til en tiendedel og uføretrygd/sykdom reduseres til en tredjedel. Dette setter spørsmål om medisinfri på kartet.

Disse veldig gode behandlingsresutatene er ikke så overraskende når det tas i betraktning at det finnes ingen evidens for vedlikeholdsbehandling ut over 3 år (Leucht et al 2012). Bjornestad, Larsen et al. 2017 (tilsammen 9 ledende norske psykiaterne) innrømmer at evidens for langtids vedlikeholdsmedisinering mangler: «Due to the lacking long-term evidence base (Sohler et al. 2015)...»

Følger medisineringspraksis den «solide dokumentasjonen?

FHI skriver om «solid dokumentert korttidseffekt» som «er så akseptert i fagmiljøet»?

Ifølge Leucht et al 2009 symptomlette et lite mindretall (1 av 6 pasienter) i begynnelsen av psykosen. Allikevel blir nesten alle medisinert. Forsvarere denne praksis henviser til «at man prøver ut potensiell virksom behandling og seponerer den for de pasientene som ikke har god effekt» Ifølge Leucht et al. 2012 hjelpes en av 3 med antipsykotika til å unngå «tilbakefall» for førstegangspsykose. For akutt psykose er det en bare av 11 pasienter som hjelpes. Det er bare Open dialogue med ca. 17% på antipsykotika på lang sikt som seponerer, standard behandling medisinerer mer enn 2/3 deler 70% TIPS og 75% Svedberg et al. 2001.

Åpenbart er dokumentert effekt størrelse ikke god nok til den nåværende overmedisinering som følger Jan Ivar Røssbergs kunnskapsresistent påstand for "det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet" (Publisert forkortet: 13. mars 2017. Tidsskr Nor Legeforen 2017).

Tilfriskning (recovery)

Mens fagfolk er interessert å videreføre den nåværende medisinering mot symptomlette på tross av manglende evidens for langtidsbruk i 60 år har pasientene en interesse å bli frisk, dvs. recovery. Rapporten nevner «deltakelse i arbeidslivet, kognitiv fungering, livskvalitet» som utfall men ekskluderer alle referanser som tar opp recovery.


På bakgrunn av at evidens for langtidsmedisinering mangler og dokumentasjon av hjernesvinn og nedsatte kognitive evner er budskapet til praksis «Et annet resonnement går ut på at man ikke har noen grunn til å endre de kliniske retningslinjene eller praksis så lenge det ikke foreligger noen ny kunnskap» helseskadelig. Det er Folkehelseinstituttet uverdig og i strid med FHI formål.

Konklusjon

Rapporten bøyer seg for fagfolks ønske å fortsette langtidsmedisinering på tross av manglende evidens. Praksis av medisineringen og pasientenes krav at recovery perspektivet blir styrende ignoreres på grunn av strenge regler for ekskludering. Men svakheten med veldig lav effekt som blir enda mer svekket av at placebo-gruppen er i realtiten en seponeringsgruppe blir underkomunisert: Her er det ikke noe streng vitenskapelige krav.

Manglende evidens av langtidsbehandling med antipsykotika blir underkommunisert. Selv om hypersensitet og hjerneskrump er med underslås det i andre deler at «tilbakefall» kan være like mye seponerings- eller avvendingseffekt. Klinisk feilbedømmelse av at all tilbakekomst av psykotiske symptomer er sykdomsindusert er grunnen til opprettholdelsen av den nåværende overmedisinering. Her svikter FHI rapporten.

Angående antipsykotika konkludere rapporten "Antipsykotika har en så solid dokumentert korttidseffekt og er så akseptert". Leucht et al 2012 behandler vedlikeholdsbehandling med nevroleptika. Studiene omfatter mellom 7 og 12 måneder. Resultatene for å hindre reinnleggelse er 1 av 5 pasienter (NNT=5) og NNT=3 for tilbakefall. “… nothing is known about the effects of antipsychotic drugs compared to placebo after three years” (Leucht et al., 2012, p. 27). Konklusjonene for videre forskning er "focus on outcomes of social participation and clarify the long-term morbidity and mortality". Det betyr at det er ingen evidens for langtidsbehandling. Dette er også konklusjon i «Relaterte prosjekter/publikasjoner» (Notat ISBN:978-82-8121-958-8.fra Kunnskapssenteret mai 2015) i prosjektplanen, men blir tatt hensyn til i realiteten. Inntil forskning foreligger er langtidsbehandling derfor uten kunnskapsgrunnlag, eksperimentell, uetisk og et sjansespill. Framfor å formidle respekt for kunnskap aksepteres fagfolk tilsidesettelse av manglende evidens. Det er dobbelmoral av fagfolk å polemisere med å overse evidens av medisinfri behandling når manglende evidens for langtidsbehandling aksepteres.

Her blir et nødvedig paradigmeskifte som kan firedobler recovery, reduserer schizofreni per år til en tiendedel og uføretrygd/sykdom reduseres til en tredel motarbeidet til fordel for legitimering av den nåværende overmedisinering. Nesten alle blir medisinert «da vi ikke vet hvem som profitterer» selv om bare 1 av 6 pasienter får symptomlindring (Leucht et al 2009). For akutte psykoselidelser kommer Leucht et al 2017 at bare NNT: 1 av 11 pasienter får «god respons» dvs. 50% eller mer reduksjon av symptomene.

Relevante studier som viser mindre kognitive evner og mindre hjernevolumet som følge av antipsykotika målt i kumulative doser ble utelukket. Dette legitimerer den nåværende overmedisinering og skade på folkehelsen.

Ledelsen av FHI oppfordres å sørge for et løft i objektiv vitenskapelig tilnærming og integritet av FHI rapporter som er «Avdeling for kunnskapsoppsummering» verdig.

--
--
Walter Keim
Netizen: http://walter.keim.googlepages.com
Is it possible to enforce access to information in Bavaria?
http://wkeim.bplaced.net/files/enforce_access_to_information.html
Paradigmeskifte: Firedobler Open dialogue recovery, reduserer schizofreni
per år til en tiendedel og uføretrygd/sykdom reduseres til en tredjedel?
http://wkeim.bplaced.net/files/recovery.html
Pasientenes erfaringer med fravær av beskyttelse mot helseskadelig behandling,
menneskerettigheter, demokrati og rettssikkerhet
http://wkeim.bplaced.net/files/pasienterfaringer.html



Referanser:

Dialogical_practice_is_effektive.png


Open_dialogue_why_effective.png


Open-Svedberg.gif