Paradigmeskifte: Firedobler Open dialogue recovery og reduserer schizofreni per år til en tiendedel og recovery firedobles til 80%?

«A Guide to Minimal Use of Neuroleptics: Why and How by Volkmar Aderhold, MD and Peter Stastny, MD, June 2015
Tvangsmedisinering må forbys. Tidsskr Nor Legeforen. 2017: Ketil Lund

Åpent brev til Npf. TIPS, NORMENT UiO, Norsk senter for forskning på mentale lidelser
Kopi: Ingrid Melle, Jan Olav Johannessen ansvarlig for psykoseretningslinjene

Paradigmeskifte: Firedobler Open dialogue recovery, reduserer schizofreni per år til en tiendedel og uføretrygd/sykdom reduseres til en tredjedel

Nevroleptika brukes som symptomlindring og for å hindre tilbakefall med evidens i begynnelsen av psykosen. Det finnes ingen evidens for at antipsykotika fremmer «psychosocial functioning, vocational functioning, and quality of life» (Buchanan et al 2009 PORT Treatment Recommendations). Recovery tankegangen vinner stadig terreng og skal settes inn i en historisk kontekst. Mike Slade et al 2014 beskriver implementeringen av recovery med både bruk og misbruk av begrepet. Hvorfor er det fremdeles motstand tross veldig gode behandlingsresultater av recovery-orientering som f. eks. Open dialogue? Hvordan kan det gjennomføres et paradigmeskifte i interesse av pasientenes helse og helsepersonell som ønsker at deres innsats skal gavne mange flere pasienter?

Recovery brukes i flere betydninger og har fått øket oppmerksomhet og er nå blitt mainstream. WHOs Mental Health Action Plan 2013-2020 vektlegger recovery. Både USA, Canada, New Zealand, Australia, UK og Irland bygger sine nasjonale strategier på recovery tankegangen. Opptrappingplanen for psykisk helse nevner brukerens/pasientens «behov som utgangspunkt» og «vellykket tilbakeføring til arbeidslivet» (Ottar Ness 2015, pdf). Det er langt på vei et skifte av paradigma bort fra diagnoser og symptombehandling til at målet blir en bred tolkning av bedring/tilfriskning.

I Norge har bl. a. Bjornestad, Jone et al. 2017 og 9 andre forskere med "Antipsychotic treatment: experiences of fully recovered service users" tatt opp recovery perspektivet. Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse Sykehuset Innlandet tar i bruk recovery tankegangen. I samarbeid med NAPHA ble 2013 «Recoveryorienterte praksiser – en systematisk kunnskapssammenstilling» lansert. Medikamentfritt behandlingstilbud i Åsgard sykehus i Tromsø (UNN) synes å ha kommet langt.

Open dialogue rapporterer mer enn 80% recovery og forekomsten av psykoser ble redusert fra 33 til 2 per 100 000 innbyggere per år.

Open dialogue bruker ca. 60% mindre vedlikeholdsbehandling med nevroleptika (antipsykotika) og oppnår mer enn 60% økning i recovery. Open dialogue reduserer uføretrygd/sykdom til en tredjedel.

Bjornestad, Jone et al. 2017 fant i “Antipsychotic treatment: experiences of fully recovered service users”: “(b)etween 8.1 and 20% of service users with FEP achieve clinical recovery (Jaaskelainen et al., 2013)” med standard behandling etter gjeldene retningslinjer.

Hvorfor lærer ikke psykiatrien av Open dialogue?

Hvorfor vekker ikke Open dialogues spektakulær gode behandlingsresultater interesse? Hvorfor finnes det ikke forskning å finne ut hva resultatene skyldes?

Nevroleptika ansees som revolusjonerende

Nevroleptika (feilaktig kalt antipsykotika) ble ansett som stor framskritt i behandlingen. «“Antipsychotic drugs revolutionised the care of schizophrenia, changing it from an incurable condition which required institutionalisation to one that could be treated in the community, with the potential for independent living and recovery,” concludes Professor Lawrie», så sent som 24 februar 2011. NORMENT legger i sin forskning til grunn: «Antipsykotiske medisiner er effektive medikamenter ved schizofreni, og har de senere år også blitt tatt i bruk ved bipolar lidelse.»

Men i et recovery perspektiv viser det seg nå at behandlingsresultatene (8.1 til 20% recocery) er veldig dårlig på lang sikt (3). Psykiatrien synes å holde fast ved at de nåværende antipsykotika overmedisinering er effektiv med at schizofreni erklæres som en kronisk sykdom som krever livslang medisinering.

Hvorfor har psykiatrien klart å lure seg selv og andre?

En av tabbene er bekreftelsesfellen. Det ble lett etter bekreftelser og motstridende informasjon oversett. Veldig enkel er det å se ved feiltolkning at sykdommen kommer tilbake (tilbakefall) ved seponering av nevroleptoka: «(T)ilbakevending av symptomer etter seponering er en effekt av seponeringen, ikke (bare) en effekt av lidelsen.» (Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Vol 52, nummer 2, 2015, side 126-131). Dette gjelder også forskning: Bola et al. 2011 (Cochrane.org) fant bare få studier som sammenlikner akutt antipsykotika behandling med placebo eller psykososial terapi. En av disse studie Rappaport et al 1978 fant at umedisinerte klarte seg bedre, bl. a. når det gjelder reinnleggelse: NNH 2.9 (NNH= number need to harm).

På tross av denne forskningsfeilen som belaster «placebo»-gruppen med avvenningsfølger er effektene liten:

Liten effekt i begynnelsen

Reduksjon av psykotiske symptomer oppnåes ifølge Leucht et al 2009 for 41% minus 24% for placebo lik 18% dvs. for et lite mindretall (1 av 6 pasienter) i begynnelsen av psykosen. Paulsrud utvalget fant samme effektene (1 av mellom 5 og 10 pasienter).

Leucht et al 2012 behandler vedlikeholdsbehandling med nevroleptika. Studiene omfatter mellom 7 og 12 måneder. Resultatene for å hindre reinnleggelse er 1 av 5 pasienter og konklusjonene for videre forskning er "focus on outcomes of social participation and clarify the long-term morbidity and mortality".“… nothing is known about the effects of antipsychotic drugs compared to placebo after three years” (Leucht et al., 2012, p. 27).

Ingen evidens for langtidseffekt

Det finnes ingen evidens for vedlikeholdsbehandling ut over 3 år (FHI: ISBN 978-82-8121-958-8). Bjornestad, Larsen et al. 2017 innrømmer at evidens for vedlikeholdsmedisinering mangler: «Due to the lacking long-term evidence base (Sohler et al. 2015)...» Dermed er positive effekter for få pasienter ikke evidensbasert etter 3 år og sannsynlighet for evidensbasert positive effekter er streng tatt null.

Symptomlindring og forebygging av tilbakefall (Leucht et al 2012) oppnås bare for et lite mindretall i begynnelsen, Evidens utover 3 år mangler helt og langtids bruk fører til mer enn ca. 40% reduksjon i recovery og ca. 40% økning av uføretrygd/sykdom.

Erfaringsdata viser at recovery blir svekket på lang sikt

Harrow, M. & Jobe, T.H. (2012), Harrow et al 2014 langtidsstudie viser at pasienter med diagnose schizofreni underlagt medikamentfrie behandling klarer seg bedre i det lange løp dvs. 50% ble vesentlig bedre (høyere «recovery rate») etter 15 år sammenlignet med 5%.

Wunderinks randomiserte studie replikerte resultatene. Etter 7 år oppnår 40.4% recovery uten og 17.6% med nevroleptika.

Harrow, M. & Jobe, T.H. (2017) konkluder i “A 20-Year multi-followup longitudinal study assessing whether antipsychotic medications contribute to work functioning in schizophrenia”:

“Negativ evidens på langsiktig effekt av antipsykotika har kommet frem fra våre egne longitudinale studier og longitudinale studier av Wunderink, av Moilanen, Jääskeläinena and colleagues using data from the Northern Finland Birth Cohort Study, Danish OPUS trials (Wils et al 2017), Lincoln og Jung in Germany, og R. C. Bland in Canada.”

Jaakko Seikkula et al 2010 (Journal Psychosis Volume 3, 2011 - Issue 3) fant mer enn 80% recovery langtids effekt for første episode psykotiske pasienter behandlet med «Open Dialogue Therapy» i Western Lapland: Dette viser fordelene ved å bruke ikke mye medisiner støttet av psykososial omsorg. 19 % var uføretrygdet eller syk etter 5 år med 17% på nevroleptika (Scientific Symposium). Med 75% på nevroleptika etter gjeldene retningslinjer var 62 % uføretrygdet eller syk etter 5 år. Sammenliknet med Open dialogue tilsvarer det omtrent 40 % økning i uføretrygd/sykdom. Forekomsten av psykoser ble redusert fra 33 til 2 per 100 000 innbyggere per år.

Alternativer

Det finnes medisinfrie alternativer. Erfaringskompetanse.no skriver 28. april 2014: «Psykoterapi ved psykoser virker» og henviser til det prestisjetunge tidsskriftet Science 14 Mar 2014: Vol. 343, Issue 6176, pp. 1190-1193. DOI: 10.1126/science.343.6176.1190. Morrison et al. 2012 konkluderer «A response rate analysis found that 35% and 50% of participants achieved at least a 50% reduction in PANSS (syptomer) total scores by end of therapy and follow-up respectively» dette tilsvarer NNT=2 for «follow-up» med hjelp av kognitive terapi, dvs. at bare 2 pasienter som må behandles for at en ekstra pasient skal oppnå bedring. Med nevroleptika er det 6 ifølge Leucht et al. 2009. Morrison et al 2014 viser i “Cognitive therapy for people with schizophrenia spectrum disorders not taking antipsychotic drugs: a single-blind randomised controlled trial.” at kognitiv terapi reduserer symptomene betydelig og anbefales. Jauhar et al 2014 «Cognitive-behavioural therapy for the symptoms of schizophrenia: systematic review and meta-analysis with examination of potential bias» viser terapeutisk effekt. Grant et al 2017 viser i «Six-Month Follow-Up of Recovery-Oriented Cognitive Therapy (CT-R) for Low-Functioning Individuals With Schizophrenia» i en randomisert studie at «CT-R produced durable effects that were present even among individuals with the most chronic illness.» Både Rathod S et al 2010, Sarin et al 2011 og Swati et al 2011 viser evidens av kognitiv terapi for schizofreni. Hutton P, Taylor PJ 2014 «Cognitive behavioural therapy for psychosis prevention: a systematic review and meta-analysis» sammenlikner medisinerte og umedisinerte og finner at CBT er forbundet med nedsatt risiko for overgang til psykose. Dette illustrerer Klingbergs poeng at kognitiv terapi har ingen evidensproblem men et implementeringsproblem. Professor, dr.med. Peter C. Gøtzsche støtter medisinfri behandling. Fønhus MS, Fretheim A, Johansen M. har i «Medikamentfrie tiltak i psykisk helsevern» (Notat fra 2016. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2016) funnet mange medisinfriebehandlinger.

Ved siden av Open dialogue fines det mange andre alternativer til TAU (Treatment as usual): SOTERIA APPROACH, HEARING VOICES APPROACH, HARM REDUCTION APPROACH, SHARED DECISION MAKING (Deegan, 2007; Deegan & Drake, 2007; Roe & Swarbrick, 2007) (A Critical Literature Review of the Direct, Adverse Effects of Neuroleptics).

Virkningene av nåværende medisinering

Det viser seg at recovery på lengre sikt var bedre før nevroleptika ble innført. Psykoseretningslinjene omtaler recovery. Leucht et al 2009 med symptomlette for 1 av 6 pasienter er med i referanselisten. Allikevel angis at «50–80 % av pasientene som får virksomt legemiddel, bli betydelig bedre» på basis av studier fra 90-tallet og at placeboeffekten synes tilføyet.

Det har blitt stilt spørsmål om økt medikamentbruk av nevroleptika og antidepressiva og økt uføretrygd har en sammenheng: Whitaker: Causation, Not Just Correlation: Increased Disability in the Age of Prozac.

Psykiatriske pasienter har ca. 25 år kortere levetid. Nyere forskning anbefaler redusert langtidsbruk av antipsykotika for å øke forventet levealder for pasienter (Athif Ilyas et al, 2017). PETER C. GØTZSCHE, professor, dr.med., Rigshospitalet skriver «(S)amlet set er psykofarmaka den tredjehyppigste dødsårsag i vestlige lande, efter hjerte-kar-sygdomme og kræft» .I 'Dødelig psykiatri og organiseret benægtelse' (2015) (på norsk) skriver P. Gøtzsche: "Jeg mener, vi kan reducere vort nuværende forbrug af psykofarmaka med 98 % og samtidig forbedre folks mentale sundhed og overlevelse."

Fra et evidensbasert synsvinkel er den nåværende praksis av langtidsmedisinering eksperimentell, uetisk og feil. Erfaring og kohort-studier viser at langtids recovery svekkes alvorlig. Her berøres legenes prinsipp "first, do no harm." Det oppfordres til at overmedisineringspraksis avsluttes til fordel for evidensbasert helsefremmende praksis som tar vare på recovery mulighetene, dvs. pasientenes helse.

Rindal, 10.12.2017
--
--
Walter Keim
Netizen: http://walter.keim.googlepages.com
Pasientenes erfaringer med fravær av beskyttelse mot helseskadelig behandling, menneskerettigheter, demokrati og rettssikkerhet
http://wkeim.bplaced.net/files/pasienterfaringer.html

Referanser: